罗哌卡因切口浸润镇痛在腹腔镜胃癌根治术后效果的临床研究

叶瑞凤 陈重飙 高琴

【摘要】目的：评估罗哌卡因切口浸润镇痛对胃癌患者术后镇痛的效果、并发症、安全性及可行性。方法：共纳入胃癌患者175例，分为实验组（罗哌卡因切口浸润）（n=86）和对照组（含阿片类镇痛泵）（n=89）。通过视觉疼痛评估法对比术后不同时段的疼痛程度，并比较术后恶心、呕吐、肺炎、切口愈合情况、胃肠道功能恢复时间、住院时间等。结果：两组患者术后均获得不错的镇痛效果，在术后前两天两组间镇痛效果無明显差异（P>0.05），但在术后第3天可见实验组镇痛效果优于对照组（P=0.0001）;实验组恶心、呕吐、肺炎的发生率分别为13.9%、8.1%、4.6%均少于对照组的38.2%、24.7%、14.6%（P<0.05）;实验组在术后排气时间、排便时间、术后住院时间分别为（34.7±8.61）h、（3.02±0.89）d、（6.36±1.06）少于对照组的（51.6±11.99）h、（4.11±0.84）d、（7.55±1.11）d（P<0.05）;两组肠梗阻发生率无明显统计学意义（P=0.212）;实验组切口愈合情况与对照组无明显差别（P=0.622）。结论：罗哌卡因切口浸润镇痛对胃癌术后患者具有良好的镇痛效果，较阿片类药物具有更少的副作用，是安全、可行、有效 镇痛方式。

【关键词】罗哌卡因;切口浸润镇痛;胃癌;切口置管

【中图分类号】R73   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-137-02

术后疼痛是与组织损伤相关的一种不愉快的主观感觉和情感体验，严重的会导致影响呼吸功能、诱发心脑血管意外等后果。2011 年美国国立卫生研究院报告80% 患者术后出现手术区域疼痛，其中经治疗后得到有效缓解的不到50%[1]。术后疼痛可引起胃肠道蠕动减少、呼吸减弱导致无法有效咳嗽、尿道括约肌运动减弱引起尿潴留、全身应激反应增强[2]。

快速康复（ERAS）的发展和普及对术后镇痛提出更高的要求，胃肠道术后良好的镇痛可更加有效的减少患者应激并积极促进胃肠道功能的恢复，术后有效、可靠的镇痛已成为ERAS的核心要素[3]。由于胃ERAS共识推行的较晚，所以对应的镇痛研究也较少，尤其在罗哌卡因切口浸润镇痛应用于胃术后的临床研究较少。

本临床研究主要记录经切口预置的多侧孔导管内注入罗哌卡因局部浸润镇痛在胃癌手术后的临床应用研究情况，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

共纳入2017年7月1日至2018年10月20日联勤保障部队第九〇〇医院（原“南京军区福州总医院”，下文简称“我院”）收治的非Ⅳ期胃癌患者共227例。选排标准如下：入选标准：1、非Ⅳ期胃癌患者;2、行腹腔镜胃癌根治术;3、能理解并应用疼痛视觉评分表;4、美国麻醉协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级患者;5、自愿参与本临床研究并签署知情同意书;6、完整的随访资料;排除标准：1、术前有严重的心肺、肝肾等严重基础合并症;2、毒麻药物成瘾者;3、既往对酰胺类局麻药过敏者;4、术中中转开腹、联合脏器切除或急诊手术。由经治医师使用随机数表法分为实验组及对照组。

研究期间共纳入227例胃癌患者，所有患者均行腹腔镜下胃癌根治术，由我科涂小煌主任医师完成，最终入组175例，共排除52例，其中患者拒绝入组26例、中转开腹13例、联合脏器切除8例、急诊手术4例、术中发现可疑罗哌卡因过敏1例。采用单中心、单盲态、前瞻、随机对照研究，分成实验组（罗哌卡因切口浸润组）86例和对照组（舒芬太尼）89例，两组患者基础情况无明显统计学差异

1.2手术及镇痛方法

1.2.1切口缝合方法

所有入组患者均行腹腔镜下胃癌根治术，手术切口均为腹部正中切口，长约5-7cm，切口关闭均由我科经验丰富的主治医师完成。实验组于关闭腹直肌前鞘后于皮下脂肪层内放置一直径约3mm带多侧孔的细管，带有侧孔的细管长度与切口等长，无侧孔部分经切口边缘引出体外固定，继续缝合皮下组织及皮肤，缝合皮下组织时需注意无盲腔留存（尤其细管与组织之间）;对照组正常缝合切口。

1、皮下镇痛细管来源：一次性使用外科引流管，山东百多安医疗器械有限公司。

2、罗哌卡因：商品名：耐乐品，浓度：1%（100毫克/10毫升）;生产厂家：AstraZeneca 。

1.2.3镇痛方法

实验组镇痛方法：实验组于切口缝合完毕后即刻于细管内注入0.5%罗哌卡因注射液10ml，并夹闭细管，15分钟后开放细管并接负压球;术后每天注射2次罗哌卡因注射液10ml，夹闭15分钟后开放细管。至患者无明显疼痛后隔日给予拔除。

对照组镇痛方法：配备自控泵，泵内含有舒芬太尼150ug、凯纷200mg配成液体80ml，1ml/H泵入，一次追加1.5ml，追加锁定时间为15分钟。

两组患者静息痛大于或等于4分时，统一给予加用吗啡镇痛（既往有吗啡过敏患者使用其他阿片类药物镇痛），吗啡使用量统一采用限定日用量（DDD）计算累计加用镇痛药的总剂量（吗啡1DDD=10mg）进行记录。

1.3观察项目

通过视觉疼痛评估法（VAS）评估术后第2、12、24、36、48、60和72h的静息痛和起床走动时的活动痛，当疼痛评分大于或等于4分时，给予加用肌肉注射吗啡镇痛。记录手术时间（min）、术后首次排气（排便）时间（d）、住院时间（d）。记录术后并发症：切口感染情况、恶心、呕吐、肠梗阻等。

1.4统计学处理

正态分布变量采用（ ）表示，t 检验比较两组差别。非正态分布变量以中位数及四分位数表示，用Mann-Whitney U 检验。分类变量资料以数字及百分比表示，并用卡方检验或费舍尔精确检验。术后恶心及呕吐依据二项分布分析（是/ 否）。应用SPSS 17.0 行统计学分析，P < 0.05 表示具有统计学意义。

2.结果

两组患者患者术后均获得不错的镇痛效果，在术后前两天两组间镇痛效果无明显差异，但在术后第3天可见实验组镇痛效果优于对照组（P<0.05），表1所示，实验组在术后排气排便时间、恶心、呕吐、肺炎、术后住院时间等均相较于对照组有优势（P<0.05），实验组切口留置管道没有明显影响切口愈合（P=0.622）。两组在肠梗阻发生情况上无明显差异，表2所示.

3.讨论

随着快速康复（ERAS）理念在胃肠道外科的推行和普及，术后疼痛和胃肠道功能恢复成为胃肠道手术后的主要关注点，同时又因为疼痛会影响术后胃肠道功能的恢复[2]，所以术后镇痛成为胃肠道术后处置的重点和焦点。

本研究经切口置管注入罗哌卡因浸润麻醉可以有效避免上述局限性，具有以下优点：1、由外科临床医生完成术中置管及术后疼痛管理，可以达到全程、全时效的镇痛效果观察;2、切口下置管方便术后多次、多天给予罗哌卡因浸润麻醉，同时可以免除传统的切口周围注射给药导致的疼痛及患者抵触;3、术后镇痛不需要由专业的麻醉医生完成，具有广泛应用场景;4、可以更加个体化实施镇痛，因每个人痛阈不同，实际操作中根据不同患者切口疼痛情况，在安全范围内可以多次按需给药。以上特点有利于临床医生充分、全程、有效的对患者实施术后疼痛管理，使患者獲得更好的镇痛效果同时避免过多的副作用，促进医患沟通，改善就医体验。

从结果中可以看出实验组具有与对照组等同的镇痛效果，而在恶心、呕吐等不良反应均少于对照组。

当然本研究也存在一定的不足，如未对比不同置管位置（腹膜外和皮下对比）的镇痛效果，或者两处同时置管是否优于现方案，同时没有评估腹壁切口置管是否给患者带来不必要的焦虑及影响睡眠情况。

综上所述，胃癌术后实用罗哌卡因经切口皮下置管行切口浸润有良好的镇痛效果，是一种具有可重复、多次实施镇痛、个体化、安全、便利、有效的镇痛方式。

参考文献

[1]Gan TJ， Habib AS， Miller T， et al. Incidence， patient satisfaction，perception of postsurgical pain： results from a US national survey[J]. Curr Med Res Opin，2014，30（1）：149–160.

[2]Narinder R.Current issues in postoperative pain anagement[J].Anaesthesiol，2016， 33（3）：160–171.

[3]2018快速康复中国专家共识

作者简介：叶瑞凤，1992.11.09，女，福建泉州，学历：研究生，职称：无，研究方向：胃肠肿瘤，术后镇痛

* 通信作者：涂小煌，联勤保障部队第九〇〇医院，普外科副主任，主任医师，硕士研究生导师，Email：txhuang@126.com