炙甘草汤治疗慢性心律的临床体会

陈立爱

【摘要】慢性心律失常是临床常见及多发的心血管疾病之一，临床主要表现为心慌、心悸、惊恐不安、脉律不齐，伴头晕、气短、胸闷、喘憋等症状，甚者严重影响人们的日常生活，甚至危及生命。根据中医辩证施治原则，以炙甘草汤治疗取得了很好的临床效果。

【关键词】炙甘草汤;慢性心律;临床体会

【中图分类号】R282   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-057-02

心律失常是由于多种原因导致心脏收缩的自律性、兴奋性及传导性异常改变而使心脏收缩频率或节律异常，为临床常见及多发的心血管疾病之一。心律失常按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。心律失常不但加重原有心脏疾病，如加快心力衰竭的进展，还可导致患者突然死亡，严重威胁人类健康[1]。心律失常属于祖国传统医学“征忡”、“心悸”等范畴，临床表现为心慌、心悸、惊恐不安、脉律不齐，伴头晕、气短、胸闷、憋喘等症状，多因气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞而致心失所养，心脉不畅造成，中医治疗方面主要以活血化瘀、定悸复脉和益气养阴为法[2]。

临床常将心律失常分为快速型和缓慢型两种，缓慢型心律失常是心血管系统较为常见的一种病症，它包括有房室或室内传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合征等各种类型。

1.理论依据

《伤寒杂病论》 中对心悸治疗的论述较多， 许多经典方剂至今仍被广泛运用于临床，且治疗有其独到之处，其“辨证论治，随证治之”的思想对后世临床治疗有着深远的影响。 《金匮要略》曰“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”; 《伤寒论》中所注：“伤寒，脉结代，心悸动者，炙甘草汤主之。” 炙甘草汤又被称为复脉汤，是《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的著名方剂，具有调节气血、协调阴阳的功效，对于心律失常具有明显的治疗效果，是临床上心律失常的主要中医治疗方剂。现代药理学研究表明，方中的各味中药均具有抗心律失常、抗休克、强心利尿、改善血液流变学、增加心肌收缩力及抗血栓和抗血小板凝集的作用[3]。

2.病案举：

笔者在临床工作中，运用炙甘草汤治疗慢性失常心律取得较好疗效，现将治疗体会介绍如下：

典型病例1：李某，女，75岁，2017年10月31日初诊。主要症见：胸闷心慌，劳累后则自觉心悸加重，体倦乏力，气短，善叹息，查心电图提示：二度房室传导阻滞，心率60次/min，心律不齐，杂音（-）。舌淡嫩少苔，边有齿痕，脉浮大、结代。西医诊断为：心律失常。中医辨证属阴血阳气虚弱，心脉失养证。治疗宜滋阴养血，通阳复脉。处方：炙甘草20g，生地80g，桂枝l5g，红参lOg，麦冬20 g，火麻仁20 g，阿胶（徉化）lOg，大枣10枚。上方服用2剂后心慌胸闷较前好转，已无心悸，舌淡红，苔薄，边有齿痕，脉浮，结代。上方茯苓20 g，白术20，又服2剂后患者自觉心慌较前明显好转，已无胸闷感，复查心电图提示：一度房室传导阻滞心率71次/min，心律不齐，舌淡红，苔薄，脉结代。上方又服4剂后复诊：诉已无胸闷心慌、心悸感，自觉走路有力气，精神较前明显好转，复查心电图：窦性心律，心律齐，78次/min，继续予以上方5剂巩固治疗，随访1个月未见复发。

3.临床应用体会

笔者认为从经文上分析，伤寒，即脉象上会有脉浮的表现，脉结代，在《伤寒论》中属于迟脉的范畴，迟脉，津液不足或營血虚所致，血虚，则心失所养，心主神，心血不足则神乱，则见有心悸之症。《伤寒论》中：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。”，因此脉结代，属于阴血不足的征象，那为什么会有脉浮的表现呢？阴血不足，则阳气浮越在外的征象，故而有“伤寒”，之表现。因此，炙甘草汤治疗的是关乎“心”的疾患。心属南方，后天八卦中，南方为离卦，离卦：三为坤之中受交于乾，乾之中受变阴，即形成离。离为火，属阳，代表着太阳，内阴外阳，光芒四射，居于正南之位，有人君之象，为十二官之尊，万神之宰，人身之主也。有诗云：“地产天成号火王，阴阳互合隐维皇，神明出入真无定，茵里机关只伏藏。” 为何言“伏藏”呢？离本就是火，是外显之象，是阳气开放的状态，而其本源于坎中一点真阳，坎中真阳需藏而用之，坎为水在下，代表着月亮，太阳月亮旋转不停，周而复始，在人体中亦是如此。炙甘草汤条文中，心动悸，动为阳，为离火外放太过而不能收，心在充为血脉《灵枢·决气》曰：“可谓血？”。岐伯曰：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。何谓脉？岐伯曰：壅遏营气，令无所避，是谓脉。”心阳外散太过，水谷之精不能奉心化赤，故而血脉不得充盈，故有“脉结代”之征。

《易》曰：“帝出乎震，齐乎粪，相见乎离，致役乎坤，悦乎兑，战乎乾，劳乎坎，止乎良”。中国古代社会是农耕社会，自我以来，我们的祖先们在长期的农耕劳作中总结出的智慧，帝代表着太阳，日出东方及为震，“相见乎离”即即阳气在离全部释放，正如夏日阳光明媚，万物繁秀;离卦在后天八卦中数九，“离中虚”在人体中即为心血虚，阳气浮越在外，即阳气完全释放在外不能收回。

因此，炙甘草汤治疗心律失常的机理就在于炙甘草汤可以 “引阳入阴”，将过分外散之阳收回，在此基础上，恢复心脏之“奉心化赤”之能，以充盈血脉，恢复心之阴阳的平衡。

炙甘草汤共有九味药。古人造字以纪数，起于一，极于九，九为至阳之数，阳极之数。心为阳中之阳。在洛书中，数九位于南方，《素问·金匮真言论》曰：“南方赤色，入通于心。”因此，炙甘草汤用九味药，正是为合南方之数，阳变之数。《说文解字》云：“九，阳之变也。”阳极而生阴，因此对治心之阴阳失衡。在炙甘草汤的九味药中，桂枝，生姜辛温，温禀南方火之气，故其二者为热药，阳药; 人参、生地黄甘寒，炙甘草、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣甘平，寒者，冬之气，平者，秋之气，故此七味为阴药。阳药用阴数二，阴药用阳数七，河图言 “地二生火，天七成之”，炙甘草汤中阴阳药的用数正体现出河图所示南方的生数与成数，放到人体中，就是心与之相应。

笔者用炙甘草汤的用量较大，与柯雪帆[4]等考证得出《伤寒论》中汉代的一两折今为15.625克、一升折今为200毫升的剂量相近。是《伤寒论》中炙甘草汤原方量的三分之一左右。笔者曾治一黄姓“心动悸，脉结代”的病人，四诊后符合炙甘草汤证，遂按方剂学中的用量处方。服10余剂却不效。遍览医书以求启发，然偶在一篇治验报道中启发之下，自觉得用量过小，尝试增大用量（即上述介绍的笔者的用量），药下3剂，诸证皆平。至此深思，伤寒论中组方之精细、严谨，不得不深思，甚者在煎煮方法及用水量上都是如此，笔者用黄酒与水各半同煎煮，文火久煎，临床疗效明显好于未用酒煎煮的方法，且往往是2～4剂后诸证皆平。

方中重用生地黄滋阴养血，笔者常用80-100g，《神农本草经》中记载：“甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉”。《名医别录》谓生地黄：“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。有学者认为生地甘寒，不可多用，然笔者认为物极必反，量太过则变化为性温，因此常常以大量的生地黄，此乃仲景之意，在伤寒论中我们常常看到寒性药大剂量用的经方，如黄连阿胶汤中的黄连亦是如此。方中阿胶是本方中不可或缺的一味药，阿胶有滋阴养血之功效，尤其在重在滋养心血，心为君主之官，心血足则君安，君安则神明，自然诸症皆除。

以上是笔者用炙甘草汤多年临床心得体会，炙甘草汤治疗慢性心律失常具有疗效确切、安全可靠的特点，可有效改善患者心功能，缓解心律失常症状和心电图症状，改善预后值得临床推广。

参考文献

[1] 杨宝峰.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005： 208-220.

[2] 颜增莲.炙甘草汤治疗心律失常的临床观察[J].国中医药咨讯，2011，3（17）：138.

[3] 曹春蕾.炙甘草汤加减治疗61例心律失常患者的临床观察[J].中外医疗，2012，31（6）：186.

[4]柯雪帆，赵章忠，张玉萍，程磐基.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题[J].上海中医药杂志，1983，（12）：36-38.