Enterprise支架在颅内动脉瘤栓塞中的应用

刘传森 侯阳波 金璐琛

【摘要】目的分析 Enterprise支架輔助栓塞颅内动脉瘤常见并发症及其原因和处理措施。 方法 回顾性分析2011年3 月至2018年12月经 Enterprise 支架辅助栓塞治疗的 91 例颅内动脉瘤患者术中、术后出现的常见并发症及其可能原因，以及采取的相应处理措施。结果 91例患者共计治疗 122 个颅内动脉瘤，其中破裂动脉瘤 74 例，未破裂动脉瘤 23 例，复发者4例，其中动脉瘤多发者14例。采用单支架的为76例，14例采用两枚支架释放，一例采用四枚支架释放。采用支架后释放的93例，半释放7，先释放5例。术中出血3例，予积极填塞，1例术后第三天死亡，1例术后一月后再出血死亡。术后出血2例，经对症处理患者痊愈出院。5例并发血栓形成，1例支架取栓后死亡，1例未予处理，致残1例，3例动脉予替罗非班溶栓。弹簧圈并发症2例，1例解选，1例提前解脱，正确处理后患者无异常。4例支架移位，1例因支架不能有效覆盖瘤颈而重新放置一枚支架，2例支架尚能覆盖瘤颈，未予处理，另1例支架移位采用冰淇淋技术栓塞。 结论 应用Enterprise 支架是一种比较安全的动脉瘤辅助栓塞方法。

【关键词】颅内动脉瘤;支架辅助弹簧圈栓塞;Enterprise 支架;并发症

【中图分类号】R73   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-023-03

Abstract： Objective To analyze the  common complications of Enterprise stent-assisted coliing of intracranial aneurysms and the causes and preventive measures. Methods 91 patients with 122 intracranial aneurysm treated with Enterprise stent-assisted coiling from March 2011 to December 2018 were all analyzed retrospectively. The common complications and its possible causes，as well as the appropriate management were analyzed，also the prognoses were observed. R-esults A total 91 patients（ 122 aneurysms） with intracranial aneurysm were enrolled，included74 ruptured aneurysm. 23 unruptured aneurysm，4 recurrent aneurysm，and 14 mulitiple  aneurysms .76 patients with single  stent，14 patients with double stents，1 patients with four stents.93 with postdeployment，7 with half deployment，5 with predeployment. A total of 105 Enterprise stents were used. 3 had intraoperative aneurysm rupture，and 2 died，1 recovered well and discharged after active treatment.Two patients had non-aneurysmal hemorrhage after procedure. but recovered without any deficts after conservative treatment. 5 patients had ischemic accidents.2 with thrombosis drop，1 has no any tretment with Gerstmann syndrome，1has mechanical Thrombectomy，but died of multiple organ failure.3 patients completely restored blood flow immediately after tirofiban   thrombolysis，but 1 with right hemiplegia.2 patients had coil complications，1 with decoil，1with released unexpected，but 2 of them discharged well. 4 pateints had stent migration，1with another stent，2 with no other mangement because of stent can cover aneurysm neck，another with Icecream emblization.6 patients with SAH died ，1 because of multiple organ failure，1 because of  diffuse cerebral vasospasm and infarction and encephaledema，2 because of rehemorrhage，1 because of family give up ，1 because of aspiration pneumonia and contrast induced nephropathy. Conclusion  Enterprise stent was a relative safe method for coiling cerebral  aneurysms.

Key words： Intracranial aneurysms（IA），stent-assisted coiling（SAC），Enterprise stent，Complication

1997 年和 2000 年国内外先后分别首例运用冠脉球扩支架结合弹簧圈 （ stent-assisted coiling，SAC） 治疗椎-基底动脉梭形动脉瘤病例【1.2】，标志着IA 的血管内治疗迈入一个新的阶段。血管内支架的应用不仅使复杂 IA 的血管内治疗变得可行，除了机械阻挡作用外，支架在血管内的生物学效应和对血流的导向作用也使 IA 血管内治疗的长期稳定性获得很大的提高，IA 的治疗理念也逐渐从动脉瘤囊内栓塞转变为病变载瘤血管重建[3]。随着多种支架大规模的临床应用，SAC 的安全性、有效性越来越高，已经成为 IA 血管内治疗的重要手段。本文回顾性分析Enterprise支架在颅内动脉瘤栓塞中的应用。

1对象与方法：

1.一般资料：回顾性分析 2011 年 3 月至 2018 年 12 月间采用 Enterprise 支架结合弹簧圈栓塞治疗91例颅内动脉瘤。  其中男 53 例 ，女38 例，平均年龄 （65.5±3.4） 岁，共计治疗 122 个颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤11个，后交通动脉瘤47个，脉络膜前动脉动脉瘤2个，眼动脉段动脉瘤19个（含前壁动脉瘤3个），大脑中动脉分叉部动脉瘤15个，大脑前动脉远端动脉瘤2个，颈内动脉末端动脉瘤2个，大脑前动脉A1段动脉瘤2个，基底动脉顶端动脉瘤5个，椎动脉颅内段动脉瘤15个，海绵窦段动脉瘤2个。其中破裂动脉瘤 74 例，未破裂动脉瘤 23 例，复发者4例，其中动脉瘤多发者14例。

主要临床表现包括蛛网膜下腔出血所致剧烈恶心呕吐、昏迷，症状性动脉瘤（动眼神经麻痹、头痛、头晕、视力下降和海绵窦综合征等）和无明显症状等。动脉瘤最大约20mm，最小1mm。排除HH分级4、5级的患者。

2.治疗方法：

2.1围手术期用药：术前 3 d 所有患者每天口服氯吡格雷 75 mg、拜阿司匹林 300 mg，急診手术可在全麻后常规留置胃管，决定释放支架时给予负荷剂量。术中根据手术时间和具体操作给予个体化肝素。如预计手术时间很快完成（30min），可不用肝素，手术时间较长者，酌情使用肝素，可考虑半肝素化，肝素给予按照50-70u/kg，每一个小时追加1000u。对于术中出现血栓事件着，可予支架取栓或动脉给予替罗非班溶栓。破裂动脉瘤术后均不考虑使用肝素。

术后常规抗血小板聚集治疗（ 口服氯吡格雷75mg、拜阿司匹林100 mg） 1-3个月，然后单用拜阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg终身服用。有消化道溃疡病史者可考虑氯吡格雷单抗或者氯吡格雷联合西洛他唑双抗。

2.2支架使用指征和方法：1.宽颈动脉瘤，体颈比<2或者瘤颈>4mm，见图1;2.栓塞过程中导管头部不稳定或者弹簧圈部分突入载瘤动脉摆动或影响血流经过调整不能改善者;3.支架释放后弹簧圈突入载瘤动脉，或者部分弹簧圈不能填入瘤体而需要留置载瘤动脉的，见图2;4.支架移位不能有效覆盖瘤颈;5.防止弹簧圈逃逸;6.夹层动脉瘤，特别是对于后循环夹层动脉瘤。

2.3手术一般情况：全麻下行常规正侧位全脑血管造影，评估脑血管情况，并行旋转DSA明确动脉瘤位置、大小、形状及其和载瘤动脉的关系，同时测量载瘤动血管直径，并选择最佳工作角度。采用支架辅助弹簧圈栓塞，根据术中治疗具体情况选用支架先释放技术、后释放或者半释放技术。

2.4动脉瘤栓塞标准和随访：根据 Raymond 分级进行栓塞评价，Ⅰ级：致密栓塞，瘤囊内无对比剂显影;Ⅱ级：瘤颈残留，瘤颈对比剂显影;Ⅲ级：瘤体显影，瘤体内有部分显影。病人出院后以门诊或电话随访，采用改良 Rankin 评分 （mRS）、脑血管造影和/或CTA、MRA评估。mRS 0～2 分为预后良好，3～5 分为残疾，6 分为死亡。

2.5结果：91例患者中采用单支架的为76例，14例采用两枚支架释放，一例采用四枚支架释放。采用支架后释放的79例，半释放7，先释放5例。术后即刻造影剂Raymond 一级栓塞者78例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。

2.5.1 术中出血3例，1例前交通动脉瘤填塞至最后一枚弹簧圈时，少许弹簧圈未能进入瘤体，尝试全部进入瘤体时破裂，积极填塞后头颅即刻CT复查蛛血少许增多，患者无神经缺损症状，痊愈出院。1例右侧小脑后下动脉起始部复发动脉瘤，填塞时出血，虽积极填塞，术后积极对症处理，终在术后第三天死亡。1例大脑中动脉分叉部动脉瘤，术中栓塞时因微导管张力突破动脉瘤破裂出血，紧急填塞后，术后出血有增多，无明显神经缺失症状，一月后再次出血死亡。术后出血2例，均为未破裂动脉瘤，1例术后第二天因头痛剧烈，头颅CT复查发现对侧远隔部位血肿，经对症处理，患者痊愈出院。1例右侧颈眼动脉瘤栓塞后第三天突发头痛，头颅CT发现对侧少许蛛网膜下腔出血，经对症处理无遗留任何后遗症出院。以上未见支架相关出血并发症。

2.5.2 5例并发缺血事件，均为破裂动脉瘤，其中2例血栓在大脑中动脉分叉部，1例在大脑中动脉起始部，均予替罗非班导管内灌注血栓消失，见图3。1例左侧后交通动脉瘤，血栓脱落至角回动脉分支，术中未予特别处理，患者术后出现古茨曼综合征，经积极对症处理约4个月左右基本恢复正常。1例右侧后交通动脉瘤，血栓脱落至右侧大脑中动脉下干，予Solitaire取栓开通，终因合并多脏器功能衰竭死亡。

2.5.3 本组4例支架移位，3例均发生在微导管超选进入瘤体的过程中，最终1例因支架不能有效覆盖瘤颈而重新放置一枚支架，2例支架尚能覆盖瘤颈，未予处理，另1例基底动脉顶端动脉瘤支架移位采用冰淇淋技术栓塞，以上4例支架移位者，患者均无明显神经功能缺失表现。

弹簧圈并发症2例，其中1例小脑后下动脉起始部动脉瘤，填入一枚弹簧圈后尝试填入第二枚弹簧圈过程中，因反复调整，弹簧圈提前解脱，仔细透视弹簧圈位置后遂放弃继续填塞，透视下随微导管小心撤出后改以4枚支架覆盖瘤颈，术后患者无异常，拒绝造影等检查，电话随访近4年患者无异常。1例脉络膜前动脉动脉瘤术中因弹簧圈反复调整，导致弹簧圈解选，予支架释放后解脱，患者术后无异常。

2.5.4 6例死亡，均为蛛网膜下腔出血患者，1例蛛网膜下腔出血栓塞后合并血栓，虽支架取栓开通终因合并多脏器功能衰竭死亡。1例合并脑血管痉挛，虽经导管内灌注尼膜同，术后予腰穿，静脉给予尼膜同和盐酸法舒地尔，同时给予3H疗法，终因弥漫性脑血管痉挛合并脑水肿、脑梗塞死亡。1例右侧小脑后下动脉起始部复发动脉瘤，术中出血，虽经积极填塞处理，终在术后第三天死亡。1例大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂，及时填塞，术后头颅CT复查，出血增多，经积极对症处理，患者无神经缺损症状，终因一月后再次出血死亡。1例蛛網膜下腔出血合并大脑前动脉A3段动脉瘤，虽致密填塞，术中亦未见明显造影剂外溢，术后CT复查发现出血明显增多，结合患者病情变化，考虑麻醉诱导再次出血，最终患者家属放弃进一步干预死亡。1例破裂动脉瘤终因合并吸入性肺炎和造影剂相关肾病死亡。

3.随访情况： 出院时 mRS 评 分：0 分 56 例，1 分 15例，2 分 9 例，3 分 3 例，4分2例，6分6例。其中58例患者分别行DSA随访，5例患者行头颅CTA和MRA随访，其余患者拒绝进一步检查。84例病人行头部 CT 检查，未见颅内出血和新鲜梗死;11 例头痛病人症状完全缓解，2例部分缓解;17 例动眼神经麻痹患者于术后一周至四个月均恢复。2例海绵窦综合征患者症状部分缓解，8 例头晕患者症状明显好转。58 例病人接受造影随访 6～36 个月，其中 9例瘤颈残留的病人中，2例可见瘤内进一步血栓形成，4例结果稳定，3例动脉瘤再通，再次行栓塞治疗;2例部分栓塞的病人中，2例瘤内进一步血栓形成，1例结果稳定。3 例行 CTA 随访，2 例部分瘤颈再通。2 例行MRA 随访，瘤颈残余，继续随访中。支架内再狭窄4例，患者均无明显症状，重度狭窄1例，随访中。

讨论：

支架置入已经成为介入治疗IA 最主要或辅助治疗的方法，随着科技发展和临床应用经验的积累，未来仍将在 IA 栓塞治疗中起到重要作用。支架辅助的主要作用：避免载瘤动脉狭窄或闭塞，稳定微导管，增加填塞致密性，有助于血管内皮细胞的增生和覆盖，改变局部的血流动力学，具有一定的血流导向功能【4】。

Chaolouhi 等【5】回顾了5年关于 Enterprise和Neuroform 支架辅助栓塞的使用经验，发现高填充密度组和中填充密度组无明显统计学差异，随访发现高填充密度和低填充密度具有几乎相等的治愈率。S. Geyik【6】、Gory B【7】和KingB【8】报道随着随访时间的延长，Neuroform 支架、Enterprise 支架和Solitarie 支架三种支架的术后随访时的完全栓塞率较术后即刻相比，均有明显提高。基于以上原因，对于SAC的动脉瘤，不追求绝对或者最大密度填塞，本组患者严格遵循这一原则。对于破裂动脉瘤，栓塞的目的是减少再出血风险，挽救患者生命。对于症状性动脉瘤，是以减轻或者缓解症状为主;对于未破裂无症状动脉瘤来说，治疗目的是减少破裂风险。本组一例患者后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞后，虽瘤体明显造影剂充填，但反复调整，均未能再次栓塞，一年后随访，动脉瘤完全不显影，亦证实这一结果。

支架植入并发症主要包括出血、缺血、支架移位等问题。出血和缺血是神经介入最常见的并发症，一旦发生，则常致灾难性的后果。很多资料指出出血原因可能包括：动脉瘤的形态、破裂史，血管痉挛，器械因素，包括微导丝、微导管、弹簧圈和支架，术者精细操作能力和术中患者麻醉控制水平及抗凝抗血小板聚集药物等【9-13】。其中个人经验和技术可能是最主要的，本组再出血患者，无一例和支架相关，为尽量减少术中出血，建议养成双手操作习惯，超选进入瘤体前或栓塞时合理释放微导管和微导丝张力，选用合适的弹簧圈。此外支架辅助弹簧圈栓塞过程中，建议采用支架后释放或者半释放技术。

文献报道缺血性事件发生率5%～20%【14-16】，缺血事件的发生不但与斑块或血栓脱落、介入器材的致栓性、术中操作时间过长、操作过程中内膜受损、支架相关（贴壁、支架释放时机等）、血液的高凝状态、抗凝不充分、凝血系统被激活、药物抵抗和基因等因素有关，而且同术者学习曲线、不同支架的性能、抗凝的欠规范化、手术时机及合并症等有关【13】。唐海双等对509例SAC治疗急性期破裂的动脉瘤患者分析指出，动脉瘤位于血管分叉处是围手术期发生缺血并发症的独立危险因素【17】，破裂动脉瘤亦表现极高的血栓事件几率【14】。对于术中发生的缺血事件，根据术中具体情况可以考虑综合运用动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械取栓、碎栓等手段。本组5例缺血事件（5.49%），同上述资料相符，并且缺血事件发生者均为动脉瘤均位于分叉部的蛛血患者，且术中均充分抗凝，分别采用替罗非班溶栓和支架取栓对应处理，最终综合分析考虑只有1例缺血事件为支架相关。

Kelly ME、Rodriguez GJ和Lavine SD【18-20】分别报道了Enterprise支架延迟移位和分期治疗时支架的移位问题，B. Gao【21】等分析了支架移位的可能原因：支架本身的结构特性，载瘤动脉远近端血管直径的差别和角度，血管垂直于地面和支架自身重量以及头部的运动。本组4例支架移位，3枚为14mm长度支架，1枚为22mm支架，3例均发生在微导管超选进入瘤体的过程中，因此为避免支架移位，建议采取支架后释放或半释放技术，同时放置较长支架或者其他支架，如Neuroform支架。

Enterprise作为一款雕刻支架，基本不存在释放后短缩的情况，可以用于一些需要精确定位的动脉瘤的治疗，本组一例右侧后交通动脉瘤患者，动脉瘤约1mm，需要支架精确定位释放于后交通动脉内，准确测量长度后，选择一枚长度14mm支架，准确定位后释放。

目前该款支架直径单一，并且网眼过大，对微小动脉瘤或普通动脉瘤的栓塞临近结束时，支架不能有效阻止小型号的弹簧圈脱出或逃逸【22】，以上限制了其临床应用。但是总体来说，Enterprise支架是一款较少并发症的使用比较安全的支架。

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