从多学科全流程甲状腺癌综合持续管控的设计与探讨

王 娟 迟 婷 侯堆鹏 杨碎胜 王 军 安花花 张 凯 代红红 梁 瑛

1. 甘肃省肿瘤医院头颈二科，甘肃兰州730050；2. 甘肃省肿瘤医院综合康复中心，甘肃兰州730050

国家癌症中心发布的数据显示，中国每年癌症死亡人数为200 万，5 年存活率仅为25%，众多的肿瘤患者在手术和放疗、化疗后，缺少规范化的康复方案，致使许多癌症幸存者生活质量较差[1]。甲状腺癌年发生率为2.5/10 万～4.0/10 万，平均年增幅高达14.51%[2]，其存活率高于90%。患者手术治疗后回归家庭，但须终身服药、定时随诊，以控制复发转移的可能性，在这段时间内，因为缺乏有资质的心理、康复、健康管理专业人员为其提供持续的健康管理服务，患者往往生活在感觉自身健康无人保障的窘境中。本研究通过对甲状腺癌患者实施多学科全流程综合持续管控，从而达到提高生存质量的目的，显示出较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017 年 11 月～ 2018 年 11 月在甘肃省肿瘤医院进行治疗的分化型甲状腺癌住院患者120例，随机分为干预组和对照组。干预组60 例，男27例，女 33 例，年龄 20 ～ 69 岁，平均（49.2±4.6）岁，初中及以下学历19 例，高中22 例，大专及以上19例，农村居民25 例，城镇居民35 例，乳头状甲状腺癌48 例，滤泡状甲状腺癌12 例；对照组60 例，男25 例，女 35 例，年龄 18 ～ 70 岁，平均（50.3±5.2）岁，初中及以下学历17 例，高中21 例，大专及以上22 例，农村居民23 例，城镇居民37 例，乳头状甲状腺癌50 例，滤泡状甲状腺癌10 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

纳入标准：（1）患者病理诊断回报均为甲状腺癌；（2）具备正常的交流及理解能力；（3）知情同意，自愿参加本研究的患者。排除标准：（1）不能进行有效沟通或沟通困难者；（2）甲状腺癌晚期病情不稳定患者；（3）合并严重的心血管、肝、肾等原发性疾病的患者；（4）年龄＜18 岁或者＞70 岁者。

1.2 方法

所有患者在入院第1 日上午填写量表，出院30d 后一周内上午门诊复查时进行相同量表复测。对照组接受常规护理，干预组接受多学科全流程肿瘤综合持续管控，包括健康教育、生活方式矫正、心理干预、营养指导、有氧运动、功能康复、居家养护、随访。具体流程如下：（1）入院经检查明确诊断后，进入相应临床治疗，这时由健康管理师进行患者生活方式的采集及评估（生活方式采集表同国家癌症中心防癌普查问卷调查）；（2）术前1d 团体健康教育，由医生、护士、营养师、心理咨询师、康复治疗师、医疗社工采用图文结合的形式向患者和家属就疾病相关知识、检查方法、治疗手段、预后情况、常规护理、饮食指导、术前中后心理放松技巧、术前适应手术体位的锻炼方法等进行健康教育，并将上述内容制作成健康教育手册，免费发放给患者，以巩固教育效果；（3）术后3 ～5d 这一时期，疾病性质已诊断明确，后续治疗措施明了，患者情绪多不稳定，由心理治疗师进行术后患者的心理辅导或个案咨询。与此同时，康复治疗师对患者的肩颈功能进行评估和康复指导，评价表采用肩颈功能问卷调查；（4）出院前出院指导，包括召集患者观看科室自拍的出院指导视频、发放康复保健韵律操、颈肩七步操（甘肃省肿瘤医院创作），要求患者回家后自行锻炼，同时发放生活方式矫正处方、心理急救处方、居家护理方案等，为患者居家康复提供科学的指导。让患者进入“蝶之翼甲状腺健康管理微信群”，在康复期内接受线上慢病管理。通过线上（微信群、电话随访）、线下（世界癌症日、宣传周、甲友会等活动义诊）普及健康知识、提高患者及家属维护健康意识及自我管理疾病水平，辅助临床治疗改善患者的生活质量。通过组建“甲友会”等形式，为患者提供手术治疗、内分泌治疗、核素治疗、中医中药、运动康复、心理减压、颈肩功能康复、居家护理（饮食、提醒复查、复查流程、药物服用及储存）等方面的咨询；（5）随访由专业随访人员进行院后的随访，提醒患者按时复查、随访患者躯体功能恢复的程度、是否按处方保持健康的生活方式、有无坚持肩颈功能锻炼及恢复情况、心理情绪是否平稳、有氧运动锻炼有无效果等。

1.3 测量工具

1.3.1 广泛性焦虑自评量表（general anxiety disorder，GAD-7） 其包含 7 个条目，该量表具有良好的信度和效度[3]，每个条目评分为0 ～3 分；制订者推荐≥ 5 ～ 10 分，≥ 10 ～ 15 分和≥ 15 分分别代表轻、中和重度焦虑[4]。对焦虑或抑郁诊断敏感性与特异性可靠，被国内外广泛应用于综合医院及基层医疗对焦虑诊断与疗效评估[5]。该量表已被翻译用于中国肿瘤患者焦虑的筛查[6]，具有良好的信度及效度。

1.3.2 9 条目患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 其内容简单且操作性强，广泛用于精神疾病筛查和评估[7]。该量表已被翻译用于中国恶性肿瘤患者抑郁状况的筛查[6]，分界值为10 分，具有良好的信度及效度，是可操作性强，简单方便的抑郁筛查量表。参考Xiong 等[8]的研究，将 PHQ-9 得分在 10 分以上和（或）GAD-7得分在10 分以上的患者归类为存在“心理痛苦”的患者。

1.3.3 癌症患者生命质量测定量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）中文版 该量表有30 个条目，包括15 个领域，即5 个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、4 个症状领域（疲倦、疼痛、失眠、食欲丧失）、1 个总体健康状况领域和6 个单一条目，对于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生存质量越好，对于症状领域得分越高表明症状越严重，生存质量越差[9]。

1.3.4 Constant-Murley 肩颈功能量表 该量表是欧洲肩颈关节外科学会（European Society for Shoulder and Elbow Surgery，ESSES）所统一采用的评分方法[10]。包括8 个方面（疼痛、对日常生活的影响程度、手能上抬能够达到的高度、上肢外展的肌力、上肢能够前举的度数、上肢外展的度数、上肢外旋的程度、上肢内旋所能达到的程度），合计100 分。得分越高说明功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 统计软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验，计量资料以（x± s）表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GAD-7、PHQ-9量表评分比较

两组患者在入院时GAD-7、PHQ-9 评分差异均无统计学意义，而在出院后1 个月复查时干预组GAD-7、PHQ-9 得分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 1。

表1 两组患者GAD-7、PHQ-9量表评分比较（x ± s，分）

2.2 两组患者QLQ-C30量表评分比较

两组入院时在15 个领域的得分差异均无统计学意义。1 个月复查时，干预组在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总健康状况领域得分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；在疲倦、疼痛、失眠、食欲丧失等四个领域得分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者QLQ-C30量表评分比较（± s，分）

表2 两组患者QLQ-C30量表评分比较（± s，分）

组别 干预组（n=60） 对照组（n=60） t P总体健康状况入院 66.02±2.18 67.02±3.46 -0.189 0.061复查 69.33±4.84 66.55±7.39 2.440 0.016躯体功能入院 83.10±3.13 81.60±5.03 1.960 0.052复查 80.33±7.27 71.68±7.70 6.410 0.000角色功能入院 78.48±3.64 76.85±5.49 1.920 0.057复查 84.03±9.86 79.08±7.32 3.122 0.002情绪功能入院 69.83±3.51 71.15±4.68 -1.743 0.084复查 75.25±8.45 71.62±6.56 2.625 0.010认知功能入院 71.75±5.21 69.85±6.47 1.772 0.079复查 75.30±7.88 71.63±6.23 2.758 0.007社会功能入院 70.35±2.94 69.25±6.27 1.230 0.221复查 73.58±10.79 69.08±9.48 2.425 0.017疲倦入院 24.85±4.03 26.23±3.68 -1.964 0.052复查 30.55±6.77 34.45±5.20 -3.540 0.001疼痛入院 20.70±5.26 18.82±5.37 1.941 0.055复查 18.12±4.41 21.83±5.62 -4.032 0.000失眠入院 33.25±3.20 33.23±3.16 0.029 0.977复查 32.05±6.80 35.53±6.28 -2.914 0.004食欲丧失入院 13.77±2.90 14.57±3.73 -1.310 0.193复查 12.75±4.06 14.73±6.04 -2.111 0.037

2.3 两组患者Constant-Murley肩颈功能量表评分比较

两组患者在入院时Constant-Murley 肩颈功能量表评分差异无统计学意义，而在出院后1 个月复查时干预组评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

表3 两组患者Constant-Murley肩颈功能量表评分比较（x ± s，分）

3 讨论

在20 世纪70 年代，美国等西方国家就已经在癌症持续管控轨迹中明确定义癌症幸存者和肿瘤康复的概念和规范指南等。然而在中国同时，人们的健康知识匮乏，癌症的早期预防、早期诊断、早期治疗的观念远不及发达国家，因病致贫，因病返贫的事况时有发生。因此，健全肿瘤患者的全程健康管理服务体系，设计全程健康管理内容，是当下以“医患”为中心，以医疗- 康复服务价值驱动为导向的精准健康服务的惠民工程。目前甘肃省肿瘤医院提出的多学科全流程甲状腺癌综合持续管控，涉及患者自入院诊断到住院治疗以及出院后康复整个过程的服务模式，包含了医生、护士、核医学科医生、中医针灸师、心理咨询师、康复治疗师、营养师、健康管理师、医疗社工等专业人员，建设成多学科、多机制、全社会的服务工程。

甲状腺癌由于其解剖位置及内分泌功能的特殊原因，加之手术创伤应激反应以及术后长期服药等问题，患者往往承受着巨大的心理压力[11]。研究[12]显示，其负性情绪的发生率为15% ～50%，导致患者心理调节机能障碍，影响诊疗和康复过程[13]。该研究结果显示：两组患者在入院时GAD-7、PHQ-9评分差异均无统计学意义，而在出院后1 个月复查时干预组GAD-7、PHQ-9 得分低于对照组，且差异有统计学意义。表明给予患者全程健康管理后，负性情绪得到有效的缓解，令患者能够很好的适应现在的生活。

在生命质量方面，本研究显示，干预组和对照组入院时在15 个领域的得分差异均无统计学意义。一个月复查时，干预组在角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总健康状况领域得分显著高于对照组，在疲倦、疼痛、失眠、食欲丧失等四个领域得分显著低于对照组。躯体功能领域上的得分两组较入院时均有下降，但干预组下降的幅度较低。通过对结果进行分析，我们认为，虽然术后并发症如失眠、食欲减退、肩颈功能障碍的产生无法避免，但全程健康管理通过个体化护理、康复指导、行为干预、用药指导、肩颈功能康复训练等方法有效改善了此类反应对患者生理和心理上的影响，可减轻相关症状给患者所造成的痛苦。在患者入院至康复期各个重要阶段的健康管理，使得患者不良情绪得以舒缓，提高患者的需要与被需要感，调动患者治疗的积极性，增加其疾病的信心，患者总体健康水平能够得到有效的提升。

常规诊疗方法注重于患者在住院期间所出现的问题进行相应处理，忽略了治疗前后，特别是非住院期间所发生的状况，未能根据患者生理、心理、文化背景等因素制定相应的管理方法，致使患者长期处于亚健康状态，在日常生活能力、角色功能、心理情绪、睡眠等方面存在障碍，影响患者的生命质量。妥善解决因疾病和治疗带来的躯体和心理问题，需要一种有别于常规诊疗的系统、全面、全程的管理方法。

本研究以发病率高、存活期长的甲状腺癌为突破点，提出涉及患者自入院诊断到治疗以及后期康复整个过程的全程健康管理护理模式[14]，着眼于稳定肿瘤患者身心状况、改善不良社会支持系统和躯体化症状、缓解术后并发症，提高患者的健康意识水平，辅助临床治疗改善患者的生命质量。

世界卫生组织（WHO）对人类健康定义是“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或者不虚弱”。因此，要构建以癌症患者为中心[15]，医生、护师、家人、社工乃至社会的协作共同体，首先要倡导幸存者的品质生活模型。该模型由心理健康、精神健康、身体健康和社交健康要素组成，这4 方面不仅是癌症幸存者的基本权力，也是追求品质生活的基本要素和精准康复的目标。多学科全流程肿瘤综合持续管控的设计[16]，符合患者所要求的品质生活模型，该设计提高了患者心理健康、精神健康、身体健康和社交健康的要求，体现了以人为中心的健康服务理念，改善了患者的总体生活质量，值得应用推广。