利妥昔单克隆抗体不宜作为继发性难治性肾病的挽救治疗措施

张东亮，罗莉，郑力仁，胡娜娜，万利，杨清华，张周沧

近年来利妥昔单克隆抗体（rituximab，RTX）作为一种免疫抑制剂在难治性肾病中的应用越来越多，包括原发性肾小球疾病如特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）［1-6］、微小病变（minimal change disease，MCD）［7-8］、 局灶节段硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）［9-10］等和继发性肾小球疾病（secondary glomerulonephritis，SGN）如狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）［11-15］、溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）［16-17］、抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性小血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）［18］等，但RTX在肾脏病治疗方面的有效性和安全性仍然存在争议，其在SGN长期免疫抑制治疗效果不佳的患者中进行挽救性治疗的报道更少。因此，本研究总结了北京大学国际医院使用RTX 挽救性治疗继发性难治性肾病的经验，旨在为临床提供更多参考。

1 对象与方法

1.1 观察对象 回顾性选取2018—2019年北京大学国际医院收治的所有住院使用RTX治疗的成年难治性肾病患者48例。纳入标准：（1）符合难治性肾病临床诊断标准；（2）有明确的肾脏病理诊断；（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）病毒性肝炎、肿瘤、感染、药物、糖尿病引起的继发性肾病；（2）合并肿瘤、血液病、慢性消耗性疾病、妊娠、肢体缺如等。本研究中难治性肾病定义为经过6个月以上足量糖皮质激素制剂（steroid agents，SA）和/或非RTX免疫抑制剂治疗但仍然存在24 h尿蛋白（urine protein，Upro）＞3.5 g、疾病复发、SA依赖或不耐受；将RTX治疗前Scr≥300 μmol/L定义为挽救治疗。48例患者在应用RTX治疗前6个月均使用SA治疗，其中使用SA 22例（45.8%）、SA联合钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）21例（43.7%）、SA联合霉酚酸酯2例（4.2%）、SA联合来氟米特1例（2.1%）、SA联合CNI及环磷酰胺2例（4.2%）。患者在使用RTX前均知情同意。

1.2 方法 根据原发病诊断结果将患者分为原发性肾病（primary nephropathy，PN）组和继发性肾病（secondary nephropathy，SN）组，再将SN组依据RTX治疗前Scr分为SN-NST亚组（Scr＜300 μmol/L）和SN-ST亚组（Scr≥300 μmol/L）。

收集患者的一般资料（包括性别、年龄、体质量、身高、体表面积、原发病），RTX治疗前、后实验室检查结果〔24 hUpro、白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、CD4+细胞计数〕及患者RTX单位时间体表面积的累积剂量，计算CD4+细胞计数/WBC比例，记录RTX治疗期间严重不良事件〔包括严重感染（全身应用抗生素≥7 d或联合应用2种及以上抗感染药物）、肾脏替代治疗（renal replacement treatment，RRT）、多脏器功能衰竭综合征（multiorgan dysfunction syndrome，MODS）、死亡等〕，RTX末次治疗后3个月肾脏转归情况（即是否行维持性血液透析）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 48例使用RTX治疗的难治性肾病患者均进行肾穿刺活检；PN组19例（39.6%），SN-NST亚组14例（29.2%），SN-ST亚组15例（31.2%）。

2.2 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者一般资料比较

三组患者年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中SN-ST亚组患者年龄小于PN组（t=-2.478，P=0.017）和SNNST亚组（t=-2.086，P=0.043），差异有统计学意义；PN组与SN-NST亚组患者年龄比较，差异无统计学意义（t=0.229，P=0.820）。三组患者性别、体质量、身高、体表面积、原发病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗前后实验室检查结果比较 三组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT、Alb、Scr、CD4+细胞计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者RTX治疗前WBC、CD4+细胞计数/WBC比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中PN组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT高于SN-NST亚组、SN-ST亚组，Alb低于SN-NST亚组、SN-ST亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；SN-NST亚组与SN-ST亚组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT、Alb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；SN-ST亚组患者RTX治疗前Scr高于PN组、SN-NST亚组，CD4+细胞计数低于PN组、SN-NST亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PN组与SN-NST亚组患者RTX治疗前Scr、CD4+细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

三组患者RTX治疗后Scr比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者RTX治疗后24 hUpro、WBC、RBC、PLT、Alb、CD4+细胞计数、CD4+细胞计数/WBC比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；SN-ST亚组患者RTX治疗后Scr高于PN组、SN-NST亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PN组与SN-NST亚组患者RTX治疗后Scr比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后24 hUpro较同组治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；SN-ST亚组患者RTX治疗前后24 hUpro比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗后WBC较同组治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；PN组患者RTX治疗前后WBC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后RBC较同组治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗前后RBC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PN组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前降低，SN-ST亚组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；SN-NST亚组患者RTX治疗前后PLT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后Alb较同组治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；SN-ST亚组患者RTX治疗前后Alb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者RTX治疗前后Scr、CD4+细胞计数、CD4+细胞计数/WBC比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较 PN组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量为（437±322）mg·月-1·（m2）-1，SN-NST亚组为（503±344）mg·月-1·（m2）-1，SN-ST亚组为（331±312）mg·月-1·（m2）-1；三组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较，差异无统计学意义（F=1.048，P=0.359）。

表1 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者一般资料比较Table 1 The baseline parameters compared among PN group，SN-NST and SN-ST subgroups

2.5 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重不良事件发生率及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例比较 三组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于PN组，差异有统计学意义（严重感染：χ2=15.023，P＜0.001；RRT：χ2=10.736，P=0.004；维持性血液透析：χ2=8.537，P=0.011）；SN-ST亚组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于SNNST亚组，差异有统计学意义（RRT：χ2=4.887，P=0.027；维持性血液透析：χ2=11.327，P=0.006）；SN-NST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率与PN组、SN-ST亚组比较，差异无统计学意义（与PN组比较：χ2=3.478，P=0.062；与SN-ST亚组比较：χ2=3.972，P=0.080）；PN组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例与SN-NST亚组比较，差异无统计学意义（RRT：χ2=0.770，P=0.561；维持性血液透析：χ2=0.737，P=1.000）。三组患者RTX治疗期间MODS发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

难治性肾病患者常对SA及免疫抑制剂不敏感、依赖或使用受限，且易复发，因此一些新的治疗靶点和相应的免疫抑制剂就成为这部分患者尝试应用的备选治疗措施。RTX应用于肾小球疾病的治疗已有17年的历史［1］，其治疗IMN的安全性和有效性已得到部分随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的循证支持［5-6］，但对于其他肾小球疾病，如PN和SN，因缺乏大样本的RCT，故目前还未能够广泛应用和推广。本研究回顾了单中心以RTX作为一种挽救性治疗措施应用于Scr≥300 μmol/L的SN且临床表现为难治性肾病的患者，与同期Scr＜300 μmol/L的SN和PN难治性肾病患者进行对比，以分析该治疗方法的有效性和安全性。

作为人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体，RTX可与B淋巴细胞表面CD20抗原结合，进而耗竭循环中的B淋巴细胞。笔者在临床使用中也观察到即使单次100 mg RTX也可使B淋巴细胞计数降为0，而且这种耗竭作用可以持续至用药后3个月。对于RTX治疗难治性肾病的机制，目前认为是通过耗竭B细胞达到抑制致病性自身抗体的生成来实现［12］。基于此，近年来越来越多的难治性PN或SN开始尝试使用RTX治疗，笔者在前期工作的基础上也开始在SN或难治性肾病且Scr已经增高的患者中引入RTX进行挽救性治疗，以观察其是否能有助于缓解肾病和改善肾功能。

表2 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗前后实验室检查结果比较（±s）Table 2 Laboratory parameters compared between PN group，SN-NST and SN-ST subgroups before and after RTX treatment

表2 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗前后实验室检查结果比较（±s）Table 2 Laboratory parameters compared between PN group，SN-NST and SN-ST subgroups before and after RTX treatment

注：24 hUpro=24 h尿蛋白，WBC=白细胞计数，RBC=红细胞计数，PLT=血小板计数，Alb=白蛋白，Scr=血肌酐；与PN组比较，aP＜0.05；与SN-NST亚组比较，bP＜0.05

组别 例数 24 hUpro（g） WBC（×109/L） RBC（×1012/L）RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值 RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值 RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值PN组 19 13.09±6.23 3.79±6.12 5.285 ＜0.001 10.2±4.5 7.8±3.5 1.995 0.061 3.93±0.60 3.64±0.65 1.656 0.115 SN-NST 亚组 14 3.39±3.45a 0.99±1.47 2.671 0.019 10.7±3.8 7.2±4.0 2.173 0.049 3.10±0.65a 3.23±0.86 -0.476 0.642 SN-ST 亚组 15 4.96±4.65a 1.99±1.62 -1.836 0.088 11.4±7.8 5.2±2.2 2.649 0.019 2.85±0.71a 3.06±0.78 -2.463 0.027 F值 9.436 1.895 0.162 2.584 13.22 2.134 P 值 ＜0.001 0.162 0.851 0.087 ＜0.001 0.130组别 PLT（×109/L） Alb（g/L） Scr（μmol/L）RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值 RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值 RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值PN组 293±110 214±62 3.802 0.001 21.9±6.7 32.8±8.1 -5.719 ＜0.001 110±49 127±118 -7.96 0.436 SN-NST亚组 199±86a 221±85 -0.833 0.420 29.2±6.2a 37.0±4.2 -4.194 ＜0.001 154±74 197±178 -1.131 0.278 SN-ST 亚组 163±81a 206±119 -2.809 0.014 31.3±7.1a 33.4±5.6 -0.612 0.551 462±135ab 602±234ab -1.020 0.325 F值 8.531 0.100 18.004 2.042 67.603 13.396 P值 ＜0.001 0.905 ＜0.001 0.142 ＜0.001 ＜0.001+细胞计数/WBC比例RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值 RTX治疗前 RTX治疗后 t配对值 P值PN组 0.99±0.66 0.77±0.54 1.696 0.107 0.104±0.072 0.098±0.057 0.323 0.751 SN-NST 亚组 0.89±1.03 0.75±0.99 1.013 0.330 0.084±0.075 0.105±0.087 -0.901 0.384 SN-ST 亚组 0.28±0.27ab 0.37±0.34 -0.975 0.346 0.047±0.063 0.075±0.062 -1.191 0.254 F值 4.596 1.848 2.829 0.808 P值 0.015 0.169 0.070 0.452组别 CD4+细胞计数（×109/L）CD4

表3 PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重不良事件发生率及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例比较（n/N）Table 3 Serious adverse events during RTX treatment compared among PN group，SN-NST and SN-ST subgroups

本研究结果显示，RTX在难治性肾病治疗的有效性方面似乎仅表现在降低24 hUpro和升高Alb，且仅在Scr＜300 μmol/L的PN和SN患者中有效；因为SN-ST亚组患者RTX治疗前后24 hUpro比较差异无统计学意义，说明RTX并没有降低24 hUpro的作用。减少尿蛋白排泄继而使低蛋白血症得到改善，RTX的这种作用与其他免疫抑制剂的治疗效果类同，但RTX对三组患者的肾功能改善情况均无显著作用，且各组的Scr均有升高趋势，即使在24 hUpro降低的PN和SN-NST亚组也没有看到Scr的改善。既往文献对RTX改善肾功能情况的描述较少［4，19］，虽然有个案报道称慢性肾脏病（CKD）4期的IMN患者经RTX治疗后肾功能可以改善［20］，但荟萃分析显示RTX对IMN患者Scr并无降低作用（Z=0.72，P=0.42），仅对估算肾小球滤过率有改善作用（Z=1.77，P=0.08）［4］。这一方面是疾病进展的结果，另一方面是合并使用CNI等可能促进肾纤维化药物的结果，同时还与入组患者的肾病较严重、迁延不愈有关。本研究中SN-ST亚组RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析的患者比例为46.7%（7/15），由于涉及RTX治疗SN的文献中很少纳入Scr≥300 μmol/L的患者［18，21］，因此本研究结果只能提示RTX不具备使SN-ST患者24 hUpro降低、Alb升高和Scr降低的治疗作用。

本研究显示RTX对血液系统的影响比较突出，应用RTX可使SN-NST亚组和SN-ST亚组患者WBC显著降低，PN组WBC略有下降但无统计学意义。就WBC分类而言，本研究关注了CD4+细胞计数，结果显示SN-ST亚组患者CD4+细胞计数在RTX治疗后显著低于PN组和SN-NST亚组，但CD4+细胞计数/WBC比例在RTX治疗前与其他组比较并无显著差异；而在RTX治疗后，无论是三组间组间还是组内自身前后比较，CD4+细胞计数和CD4+细胞计数/WBC比例均无统计学差异，说明RTX对CD4+细胞数量无影响。此外，RTX对SN-ST亚组患者的RBC和PLT具有明显的改善作用，提示RTX可能通过耗竭B细胞、抑制体液免疫和补体激活而改善血栓性微血管病性溶血［12，21］，当然也不排除本研究中部分SN-ST患者（6例）进行血浆置换治疗带来的改善作用，因为SN-NST亚组RBC和PLT的改善作用并不明显，这与既往报道不同［12］。

既往研究结果显示，RTX治疗难治性肾病时严重感染发生率并不比接受其他免疫抑制治疗者高［4，12，14］。也有研究在肾移植后患者中发现，与非RTX治疗组相比，RTX治疗组严重感染发生率高（38%与18%，P＜0.05）［22］。但在本研究中，RTX治疗后严重感染是最常见的不良反应（60.4%），其中PN组6例（31.6%）、SN-NST亚组9例（64.3%）、SN-ST亚组14例（93.3%），PN组患者严重感染发生率与近期发表的MENTOR研究结果（28%）类似［5］，而SN-ST亚组绝大部分患者发生严重感染，表现为多重感染、条件致病菌感染、病毒感染、卡氏肺囊虫感染等更为复杂和多样的感染，该结果表明，在CD4+细胞计数不降低的情况下，RTX治疗仍可以导致患者发生严重感染。部分患者的感染出现在停药2周后，这些均提示B细胞参与的体液免疫对抑制严重免疫抑制状态下感染的发生至关重要。由于SN-ST患者病情的严重性和复杂性，RTX治疗期间接受RRT的患者比例也高达53.3%（8/15），其重要的原因之一是严重感染引起的肾衰竭和MODS。

本研究为单中心回顾性研究，入组患者多为迁延不愈的难治性肾病患者，这也是应用RTX效果不理想、患者预后差的原因之一。本研究RTX的使用剂量主要依据患者体质量和耐受性，RTX平均单位时间体表面积的累积剂量各组相当，多属于低剂量方案［12，23］。笔者虽然在应用RTX前已经考虑到并发严重感染的可能，并提前设定了感染相关指标的监测及对部分患者预防性应用磺胺类药物，但仍不能避免SN-ST亚组严重感染的发生，这是值得警醒的事情。笔者复习文献也未见到SN-ST患者应用RTX的系统报道，未来需要更深入的观察和研究。

综上所述，继发性难治性肾病患者使用RTX治疗对减少尿蛋白排泄量有效，但考虑到其对肾功能并无改善作用，且容易诱发严重感染，故临床是否需要广泛应用还有待进一步研究。对于Scr≥300 μmol/L的继发性难治性肾病患者，考虑到安全性和患者获益之间的巨大差距，笔者认为RTX不应当作为这部分患者的挽救治疗措施。

作者贡献：张东亮负责研究的整体设计和论文修改、审校；罗莉负责患者临床资料的收集和数据库录入；郑力仁负责数据采集和数据录入；胡娜娜负责患者随访和临床数据收集、整理；万利负责临床资料收集，统计学分析；杨清华负责病历资料整理；张周沧负责论文撰写和统计学分析。

本文无利益冲突。