两种压疮预防管理制度对降低院内压疮发生率的影响

谢春燕，李 铮，盘丽娟，张文羡，谢小芳，张秋萍

美国国家压疮专家组(NPUAP)2016年4月在美国芝加哥会议将压力性溃疡(压疮)改为压力性损伤，是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤[1]。而院内压疮是指病人在住院期间获得的压疮，即病人入院24 h后新发生的压疮，包括社区获得性压疮病人在住院24 h后又发生了新部位的压疮[2-3]。同时，院内压疮的发生率是卫生和健康管理部门判断医疗机构提供的护理质量是否符合标准的重要指标。我院护理部通过对2015年每月院内压疮发生率的监测数据显示：院内压疮发生率呈上升趋势，护理部组织品管圈活动进行原因分析，发现临床一线的护理人员对已申报通过的难免性压疮病人重视不足，对达不到难免性压疮条件而发生的院内压疮隐瞒不报，通过每季度压疮现患率横断面检查或病人转科时才暴露是本院院内压疮发生率上升的根本原因。于是2016年开始我院取消难免性压疮申报管理制度，采取压疮高危风险预警申报会诊管理制度，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所三级甲等综合医院，开放床位1 731张。2015年收治病人60 059例，2015年发生院内压疮18例，发生率为0.030%。其中1期压疮3例，2期压疮13例，3期压疮1例，深部组织损伤1例，不可分期0例；发生压疮部位：骶尾部14例，髋部2例，足跟部2例；发生压疮较多的科室：重症监护室、手术室、肿瘤科、骨外科、以及神经内外科。

1.2 研究方法

1.2.1 回顾性分析2015年发生的院内压疮情况

2015年对达到难免性压疮条件的病人采取申报难免性压疮管理制度。申报难免性压疮的标准：以强迫体位(如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身)为基本条件，伴有5项危险因素(包括年龄>70岁、血清白蛋白<30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁)中满足2项为申报条件[4]。申报难免性压疮的具体程序：由护士长上报护理部，护理部组织伤口造口护理小组到现场进行评估，对达到难免性压疮条件的病人准予申报难免性压疮，对已申报难免性压疮的病人发生院内压疮采取非惩罚性管理。而未符合难免性压疮条件的病人发生院内压疮则按发生严重程度采取惩罚性管理。

1.2.2 实行压疮高风险预警申报会诊管理

2016年取消难免性压疮申报管理制度，实行压疮高危风险预警申报会诊管理制度。

1.2.2.1 申报条件

①达到上述的申报难免性压疮的标准中任何一项；②病人或家属拒绝翻身；③压疮高危风险：全院临床病区使用Braden压疮风险评估分值≤12分，手术室使用Waterlow压疮风险评估分值≥20分；④重症监护室病人不按压疮风险评估分值高低上报，符合第一点即可申报。

1.2.2.2 申报程序

对符合上述条件任何一项的病人，护士长可向护理部提出申报，护理部组织由大科护士长与2名伤口造口小组成员进行院内护理会诊，与申报科室共同制订相应的预防措施，由该科护士长与压疮联络员指导责任护士严格执行已制定的预防措施。

1.2.2.3 压疮预警片区责任人负责制

将全院护理单元划分为12个片区，指定伤口造口小组骨干成员分片区负责跟踪指导处理，大科护士长及预警片区责任人每周1次或2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行动态评估，及时纠正、调整。

1.2.2.4 发生院内压疮管理考核机制

①护理部人员、伤口造口小组长及预警片区责任人共同到现场对发生院内压疮的病人进行评估，由于预防措施欠落实而发生院内压疮的采取惩罚性管理，并与护士长及科室质量绩效考核挂钩；②经现场评估预防措施落实到位但仍发生院内压疮的采取非惩罚性管理。③每季度伤口造口小组不定期组织全院横断面检查，检查内容包括压疮现患率、压疮风险评估率、压疮预防措施执行率，避免临床科室发生院内压疮而隐瞒不报现象，一旦发现隐瞒不报采取惩罚性管理，将对科室质量及护士长绩效加倍考核。

1.2.2.5 培训管理制度

将压疮风险评估、预防措施及管理制度的考核作为新入职护士夜班准入必须掌握的内容。

1.2.3 评价指标

将2015年收治的病人收治压疮发生情况定义为实施前，将2016年—2018年收治的病人压疮发生情况定义为实施后。比较实施前后院内压疮发生率、瞒报率、国家数据平台院内压疮发生率变化趋势。院内压疮发生率(%)=同期住院病人压疮新发病人数/统计周期内住院病人总数×100%[5]；瞒报率(%)=同期发生院内压疮迟报、不报人数/同期住院病人压疮新发病人数×100%。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数、计数资料用百分比进行统计描述，采用了χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 实施前后院内压疮发生率比较

2016年—2018年院内压疮发生率连续3年较2015年明显下降，与2015年比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后院内压疮发生率比较

2.2 实施前后符合难免性压疮条件病人发生院内压疮的比较

2015年发生院内压18例，符合难免性压疮条件12例病人中9例发生院内压疮，发生率为75.00%；2016年—2018年符合难免性压疮条件例数与2015年比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但符合难免性压疮条件发生院内压疮占比较2015年明显下降，差异有统计学意义(χ2=9.45,P<0.05)。

表2 实施前后符合难免性压疮条件病人发生院内压疮的比较 单位：例(%)

2.3 实施前后压疮高危风险预警申报发生院内压疮的比较

2016年—2018年实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度后未符合难免性压疮条件病人发生院内压疮连续3年较2015年非难免性压疮病人发生院内压疮明显下降。2016年—2018年的预警申报情况。见表3。

表3 实施前后压疮高危风险预警申报发生院内压疮的比较

2.4 实施前后发生院内压疮隐瞒不报情况比较

2016年—2018年连续3年发生院内压疮瞒报率较2015年明显下降(4例瞒报病例，其中1例是季度横断面检查发现，2例是病人转科时上报，1例是出院病人回访反馈),2016年—2018年的隐瞒不报比例，差异无统计学意义(χ2=0.03,P>0.05)。见表4。

表4 实施前后发生院内压疮隐瞒不报情况比较

2.5 本院2015年——2018年院内压疮发生率在国家数据平台变化趋势

国家数据平台显示2016年—2018年全国及广东省的院内压疮发生率平均值下降变化趋势不明显，2017年、2018年较2016年有上升趋势。而本院从2016年—2018年实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度后，院内压疮发生率较2015年下降变化趋势明显，连续3年未出现明显上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 本院2015年—2018年院内压疮发生率在国家数据平台变化趋势 单位：%

3 讨论

3.1 实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度有利于降低院内压疮发生率

近几年医院评审中发生难免性压疮不属于护理缺陷，这不仅是护理管理者管理理念的转变，更是对病人安全高度负责的重要体现，随着压疮研究的深入，越来越多的专家认为并非所有压疮都可预防，这一观点已达成共识[6]。随着这种管理理念的转变，我院2015年始实行难免性压疮申报管理制度，但实施后我院院内压疮发生率呈上升趋势。经分析后发现2015年院内压疮发生率高的主要原因：一是2015年实行难免性压疮申报管理制度，对申报通过的病人发生院内压疮不纳入科室质量及护士长绩效考核，采取非惩罚性管理，临床科室护士长、责任护士在该病人整个住院期间就如拿到了“免死金牌”，对病人缺乏动态评估，对解除难免条件的病人未能主动及时上报，预防措施落实不到位，重视不足导致院内压疮发生，甚至加重压疮的严重程度。二是责任护士缺乏专业判断，对中低度压疮风险病人的严重因素重视不足。三是病人或家属依从性差。

针对以上原因，2016年采取压疮高危风险预警申报会诊管理制度，明确申报条件及程序，将全院护理单元划分为12个片区，指定伤口造口小组骨干成员分片区负责跟踪指导处理。护理部接受申报，护理部、伤口造口专科护士即时介入，并组织医护联合查房，特别是针对癌痛病人，由于更换体位导致疼痛难忍，病人及家属拒绝翻身，导致预防压疮的依从性差。通过医护联合查房，医疗方面，针对病人疼痛进行个体化的优化疼痛管理；伤口造口专科护士指导责任护士落实更专业的动态评估及翻身技巧，选择适合的新型敷料进行预防保护。会诊后大科护士长及预警片区责任人每周1次或2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行动态评估，及时纠正、调整。

实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度后，我院2016年—2018年院内压疮发生率连续3年较2015年明显下降，差异有统计学意义。表5数据显示，国家数据平台显示2016年—2018年全国及广东省的院内压疮发生率平均值下降变化趋势不明显，2017年、2018年较2016年有上升趋势。而本院从2016年—2018年实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度实施后院内压疮发生率较2015年下降变化趋势明显，连续3年未出现明显上升趋势，差异有统计学意义。因此，我院实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度有效降低了本院院内压疮的发生率。

3.2 实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度有利于提高护理管理者、责任护士对预防压疮的重视程度及病人或家属的依从性

我院2015年发生院内压18例，其中符合难免性压疮条件申报的12例病人中有9例发生院内压疮，占申报病人的75.00%，2016年—2018年符合难免性压疮条件例数与2015年比较，差异无统计学意义，但符合难免性压疮条件发生院内压疮占比较2015年明显下降，差异有统计学意义。结合临床跟踪发现，压疮发生的危险因素随病人病情变化而变化，难免性压疮的申报准予并不是一劳永逸，而是反复强调动态、随时评估，病人情况好转，已不符合难免性压疮条件者，应及时取消，否则会增加这类病人发生院内压疮的发生率，甚至加重压疮的严重程度[7]。因此，本院从2016年开始，结合以上原因取消难免性压疮管理制度，实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度。随着管理制度的改变，护士长及责任护士在临床护理过程越来越重视病人压疮风险评估，对符合压疮高危风险预警申报条件的病人及时向护理部提出申请，而且重视会诊后预防措施落实。另外，由于护理部的介入让病人及家属体会到医护人员对预防压疮的重视程度，增加对医护人员信任，提高病人及家属的依从性。2016年—2018年实施压疮高危风险预警申报会诊管理制度后，未符合难免性压疮条件病人发生院内压疮连续3年较2015年明显下降。2016年—2018年的预警申报比例差异无统计学意义，说明实施预警申报会诊管理制度能有效降低院内压疮发生率，且方法无差异性。

3.3 实行压疮高危风险预警申报会诊管理制度能有效降低院内压疮隐瞒不报现象

虽然在近几年医院评审中发生难免性压疮不属于护理缺陷，但根据我国目前护理质量标准和等级医院评审标准，不属于院内难免性压疮发生出现上升趋势仍是衡量医院护理质量的重要指标之一[8-10]，因此，预防压疮一直是临床护理管理工作中的重点和难点。在临床中未符合难免性压疮条件的病人由于病情危重、全身或局部灌注不足，致皮肤情况较差，即使采取了积极的压疮预防护理措施，仍有可能不可避免发生压疮，而发生此类压疮，护士长、责任护士由于担心被考核，有恐惧心理，为了减轻责任，出现迟报、甚至隐瞒不报现象。本研究结果显示2015年4例瞒报病例，其中1例是季度横断面检查发现、2例是病人转科时上报、1例是出院病人回访反馈。另外，2015年院内压疮有9例未符合难免性压疮条件者，占当年院内压疮的50%。表4中2015年隐瞒不报4例院内压疮均未符合难免性压疮条件。根据以上情况分析发现护士长、责任护士当发生此类压疮时由于担心被考核而出现迟报、甚至认为已发生的1期压疮会好转，或以为病人病情危重可能短时间内办理出院而隐瞒不报。

针对以上现象2016年采取压疮高危风险预警申报会诊管理制度，发生院内压疮经现场调查评估，积极落实会诊指导的预防措施但仍不可避免发生院内压疮采取非惩罚性管理，这减轻了临床科室护士长、责任护士的心理压力。同时发生院内压疮及时上报，护理部及伤口造口专科护士即时介入调查跟踪、分析，根据病人实际情况给予专业的指导及处理，从而避免了压疮进一步加重，明显提高了院内压疮治疗效果。从表4中，2016年—2018年连续3年发生院内压疮瞒报率较2015年明显下降，2016年—2018年的隐瞒不报比例，差异无统计学意义，说明实施预警申报会诊管理制度能有效降低瞒报率，且方法无差异性。

4 小结

取消难免性压疮申报管理制度，采取压疮高危风险预警申报会诊管理制度，提高了护理管理者、责任护士对预防压疮的重视程度及病人或家属的依从性，有效降低院内压疮发生率、瞒报率，提高临床护理质量，值得临床推广。但是，两种压疮预防管理制度只在本院实施，未能推广，样本有限存在一定局限性，以后将进一步研究。