临时回肠造口回纳前造口周围皮肤预消毒对术后伤口感染的影响

朱木兰，甄 莉，秦 芳，李雅男， 龚立红

临时性肠造口是指为减缓肠道压力，防止肠内容物再次污染吻合口或者瘘口，将肠管缝合于腹壁切口上，作为临时排泄通道。当吻合口痊愈或者瘘口闭合时，肠道功能恢复正常，再行造口回纳术将提升到腹壁的肠管重新纳进腹腔[1]。然而造口回纳术后病人易并发切口感染、大便失禁、吻合口瘘和切口疝等[2-3]。其中，切口感染发生率高达6.92%[4]，导致切口愈合缓慢，甚至切口再次裂开，增加病人痛苦，延长住院天数，增加住院费用及医疗成本。我国医院感染管理部门已将外科手术切口感染列为感染监测的重要内容之一。术前有效的皮肤准备是预防术后切口感染的重要措施之一。人体皮肤在正常情况下可避免细菌、病毒感染，造口病人由于长时间粘贴底盘，造口周围皮肤暴露在粪便、汗液浸润的环境中，容易发生细菌感染[5]。因此常规的术前皮肤准备并不能满足造口病人的皮肤健康需求。氯己定因其能够发生长期有效的抵抗细菌的功能，杀菌范围广，不受体液存在的影响的优势，在临床广泛运用[6-7]。国内有研究表明：术前两晚+术日晨2%葡萄糖氯己定消毒液沐浴可有效减少皮肤细菌数量，减少了伤口感染率[8]。本研究旨在探讨术前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液消毒造口周围皮肤的皮肤预消毒方案对降低术后伤口感染的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究于2016年12月—2018年10月抽取在我院普通外科行直肠癌低位前切+预防性末端回肠造口术后3～6个月，需要做预防性造口回纳术的病人。采用随机数字表法分组，按照入院先后顺序分配随机数字表，奇数分到对照组，偶数(包括00)分到干预组。纳入标准：①曾在本院行直肠癌低位前切+预防性末端回肠造口术后3～6个月，检查直肠吻合口愈合良好，造口远侧肠道无狭窄；②无手术禁忌证，可接受预防性造口回纳术病人。排除标准：①术后发生肠瘘等严重并发症的病人；②腹部多次手术病人；③认知功能障碍、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

对照组采用术前常规护理。干预组采用术前常规护理+造口周围皮肤预消毒。由经过培训的造口治疗师作为试验干预者全程跟踪处理。①对照组：术前进行充分的肠道准备。术晨由责任护士对病人手术切口部位进行备皮，剔除毛发，注意清除脐部污垢，避免损伤毛囊、皮肤。备皮后嘱病人揭除造口袋沐浴。病人淋浴后由造口师为其更换新的一件式造口袋。②干预组：在术前常规护理基础上，造口治疗师在病人淋浴后，用2%葡萄糖氯己定(2%CHG)皮肤消毒液对其进行造口周围皮肤预消毒，消毒方法为用棉签蘸取消毒液，消毒范围为15 cm×15 cm，共2遍。两组病人术后均接受造口治疗师护理。

1.2.2 评价指标

①术后伤口感染：采用自编的病人术后切口感染情况记录表，通过伤口观察及细菌培养明确记录两组病人造口回纳术后的切口感染情况。病人切口感染的判断标准按照国家卫生部在2001年1月3日颁布 《医院感染诊断标准》[9]为依据做出合理的诊断，检查切口感染情况，并且进行记录。一旦切口部位出现红、肿、热、痛，筋膜组织以上有脓性渗出物，或拆线后局部有脓性渗出物，无论有无细菌学依据，均属切口感染。在此基础上对所有感染病人均取切口分泌物进行微生物培养，进一步确诊感染的病菌。②住院天数：自编病人一般情况调查表，包括年龄、性别、身高、体重、造口术后时间。同时记录病人造口回纳术后的住院天数。③病人满意度：自编“住院病人对护理满意度调查分析表”，采用百分制，分为满意、一般和不满意3个等级。满意：评分≥90分；一般：评分70～89 分；不满意：评分<70分。护理满意度=满意率+一般率。

1.2.3 资料收集

由非干预人员，同时不知道病人组别状况的护理人员盲法整理资料。凡切口局部红、肿、热、痛，筋膜组织以上有脓性渗出物，或拆线后局部有脓性渗出物，无论有无细菌学依据，均属切口感染。所有感染病人均取切口分泌物进行微生物培养，进一步确诊感染的病菌。同时记录病人的术后住院时间及病人满意度。

1.2.4 统计学方法

收集的全部资料都使用SPSS 20.0软件统计研究，运用χ2检验比较两组病人在性别、回纳手术时间的可比性及两组病人术后局部伤口发生感染的情况变化，运用两独立样本t检验比较两组病人年龄、体质指数(BMI)方面的可比性及术后住院时间、满意度的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入80例病人，其中年龄(51.60±7.63)岁，BMI为(23.10±2.86)kg/m2，男48例，女32例，干预组41例，对照组39例。两组病人在性别、年龄、BMI及造口回纳手术时间方面差异均无统计学意义，两组病人基线资料具有可比性，详见表1。

表1 两组性别、年龄、BMI和回纳手术时间比较

2.2 两组病人回纳术后感染伤口分泌物微生物培养情况比较

对所有感染病人均取切口分泌物进行微生物培养，结果显示干预组病人有2例(4.9%)呈阳性，均为大肠埃希菌。对照组病人有12例(30.8%)呈阳性，其中以大肠埃希菌居多，为8例(66.7%)，铜绿假单胞菌1例，金黄色葡萄球菌2例，克雷伯菌1例。干预组感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组病人伤口分泌物微生物培养情况比较 单位：例(%)

2.3 两组病人回纳术后发生伤口感染情况

两组病人行造口回纳术后均由经过培训的造口治疗师进行换药，直至病人出院。从术后伤口局部情况来看，干预组感染率低于对照组，干预组红肿、疼痛及脓性渗出发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组病人回纳术后发生伤口感染情况比较 单位:例

2.4 两组病人术后住院时间比较

干预组术后住院时间为(5.71±1.66)d，对照组术后住院时间为(6.67±1.91)d。两组病人的术后住院时间差异有统计学意义(t=-2.400,P=0.019)。

2.5 两组病人满意度比较

干预组满意度得分为(96.59±2.09)分，对照组满意度得分为(95.31±1.96)分。两组病人满意度差异有统计学意义(t=2.819,P=0.006)。

3 讨论

当皮肤暴露在潮湿物质中，如尿液、粪便、汗液或伤口分泌物时，易造成皮肤受损或皮肤发炎。造口病人由于长时间粘贴底盘，造口周围皮肤暴露在粪便、汗液浸润的环境中，很容易发生细菌感染[5]。有研究指出造口回纳术后切口感染的发生与造口周围皮肤细菌定植等因素相关[10]。因此，常规的术前皮肤准备并不能满足造口病人的皮肤健康需求。然而目前国内外对于临时回肠造口回纳前皮肤护理方法并未达成共识及重视。目前临床上针对行造口回纳术的病人，术前仅进行沐浴和更换造口袋，并未对造口周围皮肤进行特殊的消毒和处理，易引起回纳术后伤口感染的发生。2%葡萄糖氯己定皮肤消毒液为科室常用消毒剂，可抑制或杀灭真菌及部分病毒，杀菌范围广，毒性小，广泛应用于临床，使用安全有效，取材方便。有研究报道：2%葡萄糖氯己定皮肤消毒液应用于PICC置管的维护及骨科手术前沐浴有效减少皮肤细菌数量，减少了伤口感染率，但对于造口回纳前的手术预消毒未见相关研究[8，11]。2012年《中华人民共和国卫生行业标准：医疗机构消毒技术规范》指出术前皮肤应先清洁，之后再使用2%葡萄糖氯己定皮肤消毒液反复擦拭并将皮肤清洁干净，能够有效地减少治疗后切口感染的出现情况[12]。有研究指出与术前使用含碘消毒液消毒皮肤相比，使用氯己定能有效降低术后切口感染的发生率[7，13]。而且葡萄糖氯己定相对于醋酸氯己定，其用于皮肤消毒更加温和，更少发生不良反应[14]。

此外，由造口治疗师在病人造口还纳术前采用2%葡萄糖氯己定进行皮肤预消毒符合医疗机构消毒技术规范和感染控制要求[12]，可帮助造口师提早评估和处理病人的造口及周围皮肤情况，保证了病人手术的安全及减少术后伤口发生感染的概率[15]。且术前消毒造口周围皮肤方法用棉签蘸取，操作简单，不增加护理工作负担，节约人力成本。

本研究尝试于病人造口还纳术前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液预消毒造口周围皮肤，结果显示造口还纳术后伤口局部红、肿、热、痛，筋膜组织以上有脓性渗出物，或拆线后局部有脓性渗出症状的发生率均有显著降低(P<0.05)。在此基础上对于有感染指证的伤口进行细菌培养，结果也显示感染率显著降低(P<0.05)。对于减少手术后切口感染有明显的效果，同时还可以缩短住院时间，从而降低了因发生切口感染带来的医疗成本的增加，减少了病人的住院费用，节约了医疗资源，提高了病人满意度(P<0.05)，值得临床推广使用。