急性心肌梗死病人就医决策延迟影响因素的系统评价

周 月,蒋运兰,胡 月,李玲锐,张琼月,王晓菊

在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人中，较长的缺血时间导致短期和长期预后不佳，尤其使梗死面积进一步扩大，缺血性心肌病的发生率增加，死亡率增加[1]。目前公认的急性心肌梗死最佳治疗方法是早期再灌注治疗，挽救濒死心肌[2]。研究证实发病后1 h内溶栓,病死率下降53%；3 h内溶栓，病死率下降23%[3]；有研究报告，发病后90 min内行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)，能有效减少心肌梗死灶范围[4]。因而，急性心肌梗死病人的再灌注治疗具有很强的时间依赖性。总的院前延迟包括病人延迟及转运延迟[5-6]，而病人延迟是院前延迟的重要组成部分，缩短病人决策时间便可大大减少院前延迟。一直以来，病人延迟持续存在[7]。基于此，本研究收集国内外关于探讨急性心肌梗死病人就医决策延迟影响因素的原始研究进行系统评价，为以后有效评估和预防急性心肌梗死病人就医延迟提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

根据PEO-D确定纳入标准,P(population)指急性心肌梗死病人(包括各种分型，均有明确的诊断标准)；E(exposition)指相关的影响因素；O(outcome)指病人延迟或决策延迟；D(design)指病例对照研究、前瞻性研究、描述性研究。排除标准：非英文和中文文献；无法获取全文；综述；重复发表的研究；文献质量低。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)及万方数据库，收集关于急性心肌梗死病人就医决策延迟影响因素的研究，检索时限从建库至2018年12月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括myocardial infarction、patient delay、decision-making delay、from onset to first call、treatment seeking、decision to delay seeking medical care、decision time delay、decision time、patient decision time、care-seeking decision、prehospital patient delay、delay to seeking help。中文检索词包括急性心肌梗死或心肌梗死、病人延迟、决策延迟、影响因素、相关因素。

1.3 文献筛选、质量评价和资料提取

2名研究者严格按照纳入和排除标准逐步筛选文献，每位研究者单独进行文献质量评价后，双方再根据文献质量评价标准对文献质量进行讨论，达成共识后确定是否纳入该文献。采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)制定的文献质量评价标准从研究对象选择、混杂因素控制、结果的客观性等方面进行质量评价，对肯定结果在70%以上的文献予以纳入[8]。文献提取信息包括第一作者姓名、发表时间、来源地区、研究方法、纳入样本量、影响因素。

1.4 资料分析方法

先判断各个研究间是否存在临床异质性，对无临床异质性的研究用RevMan 5.3软件进行Meta分析。再用χ2检验来判断研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%选择固定效应模型合并；若P≤0.1，I2≥50%，选择随机效应模型合并，如文献的研究方法、内容等临床异质性较大时，仅进行定性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检获得文献765篇，其中the Cochrane Library155篇,PubMed 206篇,EMbase 88篇,CBM 38篇,CNKI 147篇,VIP 51篇,万方数据库80篇，经逐层筛选，最终纳入20篇研究[9-28]，包括15 518例病人。其中，16篇研究为描述性研究[9-11,13-18,21-23,25-28]，3篇为病例对照研究[12,19,24]，1篇为前瞻性研究[20]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表 1)

表1 纳入研究基本特征

2.3 病人就医延迟的影响因素

2.3.1 社会人口学因素

2.3.1.1 年龄及性别因素

2项研究[16,24]用Logistic回归分析发现,年龄>65岁导致病人延迟的OR值分别为1.69,1.973；1项研究[14]显示，年龄<60岁可缩短病人延迟就医时间，其OR=2.87。Nielsen等[19]的研究显示，以病人延迟2 h为界，年龄在55～69岁、≥70岁均可导致就医延迟，其OR值为1.27,1.63。纳入5 848例病人的1项研究[19]表明女性[OR=1.17,95%CI(1.03,1.34)]可在决策就医时延迟2 h以上；另1项研究[28]表明，女性是就医决策延迟1 h以上的预测因素，其OR值为1.011。Wang等[22]的研究显示，与男性相比，女性有更长的决策就医时间。

2.3.1.2 教育水平、经济状况及医疗保险

Kim等[17]研究发现，大学或以上学历(OR=0.262)可缩短病人就医延迟时间在1 h内；同样另一项研究[27]显示，教育水平可缩短病人就医延迟时间，其OR=0.249。相反，Wu等[23]的研究用多元回归分析显示，初中及以下的教育水平(β=0.501，P=0.046)可导致病人就医延迟2 h以上。Wu等[23]的研究显示，家庭月均收入<1 000元的病人在决定就医时会延迟(P=0.006)；黄东辉等[25]的研究阐述了贫穷会让病人在决策就医时延迟90 min以上(OR=0.379)。而Dracup等[14]和Puymirat等[20]的研究分别说明家庭年人均收入高(P=0.01)及上层社会经济阶层(OR=1.35)均可缩短病人决定就医的时间。汪雪玲等[27]的研究表明，有医疗保险的病人能降低就医决策延迟(OR=0.061)。

2.3.2 社会因素

Dracup等[14]研究表明，在家发病可导致病人的决策延迟(P=0.002)；1项研究[27]运用Logistic回归分析发现在家发病可使病人的决策延迟1 h以上(OR=0.296)；而Burnett等[12]采用多元回归分析说明短的病人延迟时间与在家以外的地方发病有关(β=-0.76,P<0.000 1)。Nielsen等[19]的研究显示在22:00至次日05:59这个时间段内就医是病人决策延迟的独立预测因素(OR=1.93)；然而1项纳入4 169例病人的研究显示，在白天发病可缩短病人延迟时间在75 min内(OR=0.55)[20]。同样国内的1项研究显示在06:00～11:59时间段内发病可将病人决策就医时间缩短在90 min内(OR=0.517)[25]。Wu等[23]的研究表明,症状发作时和配偶或者其他重要的人一起会造成病人延迟(β=0.521，P=0.018)；但郭金成等[24]的研究显示,病人发病时，如果周围有人会缩短病人延迟时间在1 h内(OR=0.27)。Burnett等[12]的研究得出已婚会缩短病人决定就医时间(β=-0.29,P<0.003)的结果。汪雪玲等[28]的研究显示处于工作状态会引起决定就医延迟(OR=1.659)。

2.3.3 临床因素

2.3.3.1 胸痛程度及心肌梗死、糖尿病病史

4项研究[16,24,27-28]探讨了严重胸痛对病人就医延迟的影响，异质性检验显示P=0.28,I2=22%,采用固定效应模型行OR合并，结果严重胸痛合并OR=0.64，P<0.000 01，表明严重胸痛可缩短病人延迟时间。1项前瞻性研究[20]运用Logistic回归分析结果显示，胸痛水平至少为7级时同样也缩短就医延迟决定时间(OR=1.52)；另有2项研究[15,23]采用多元回归分析，更低的胸痛强度是病人就医延迟的预测因素(β=-0.06，P<0.001),更严重的胸痛与短的病人就医延迟有关(β=-0.128，P<0.009)。3项研究[25-27]均采用了Logistic回归分析，OR值分别是0.397，2.016，7.532。黄东辉等[25]的研究显示有心肌梗死病史的病人可缩短决策时间，而其他2项研究[26-27]均表明有心肌梗死病史是病人延迟的独立危险因素。2项研究[19,25]均研究了糖尿病史与病人决策延迟的关联，经异质性检验P=0.20,I2=38%，运用固定效应模型合并(总OR=1.33)，合并效应量有统计学意义，有糖尿病病史的病人决策延迟的风险是没有此病史的1.33倍。

2.3.3.2 临床其他因素

4项研究[16,24-26]运用Logistic回归分析方法认为以下临床特征是病人延迟的独立预测因素，分别为症状间歇(OR=6.579)、症状转好(OR=2.33)、高血脂(OR=2.535)、无晕厥发生(OR=0.253)、逐渐发病(OR=2.4)。2项研究[17,20]报道2类症状集(OR=0.367)、有前驱心绞痛(OR=0.177)、前壁心肌梗死(OR=1.22)；心脏骤停为首发症状(OR=2.27)均可缩短病人决定就医的时间。Granot等[15]和Wu等[23]的研究采用多元回归分析结果显示更高的CPM反应(β=-0.04)及非典型症状(β=0.622)会造成病人就医延迟。Kim等[17]的研究认为无血脂异常可缩短决定时间(P<0.05)。荷兰Bouma等[10]的研究报告了Killip分级>1级可缩短病人延迟时间(P<0.05)。Trent等[21]的研究报告左心室功能(stroke distance)与病人延迟呈正相关。

2.3.4 认知与情感反应

将急性心肌梗死归因于心脏原因是缩短病人就医延迟的影响因素，Carney等[13]的研究运用Logistic回归呈现了此结果(OR=4.404)；同样，另2项研究[12,23]采用多元分析也认为将急性心肌梗死归因于心脏原因可减少病人延迟时间(β值分别为-0.58，-0.594，P<0.05)；Dracup 等[14]的研究结果呈现了正确归因会减少病人决策去医院的时间(P=0.02)。而宋莉等[26]的研究认为，未正确对急性心肌梗死归因可导致病人决定时间延长(OR=0.587)。

1项多元回归分析认为更好地感知症状的严重性会减少病人决定寻求医疗帮助的时间(β=-0.21)[12]；汪雪玲等[27]的研究同样显示，病人在症状发生时认为症状严重是不延迟的独立因素(OR=0.611)；Dracup等[14]的研究也报道了认为症状严重可减少病人就医决策时间(P=0.01)。然而Kentsch 等[16]的研究结果显示，不认为症状严重会使就医延长时间(OR=2.47)。

Dracup等[14]的研究认为在症状发生时，病人害怕最终的结果及无法识别症状的严重性会导致其寻求医疗帮助时间延长(P<0.05)。2项研究[12,23]采用多元回归分析结果显示，寻求帮助时处于舒适状态，感觉不能控制症状，有再灌注治疗时间依赖性的意识可减少病人决定去医院的时间(β值分别为-0.24，-0.11，-0.63)。Bleeker等[9]的研究显示，拥有更多关于心血管疾病的知识与少的病人决策时间有关(P<0.05)。Dracup等[14]的研究结果表明，不担心麻烦他人、不决定等症状消失是缩短病人延迟时间的独立预测因素(OR值分别为2.04，2.67)。而郭金成等[24]的研究运用Logistic回归分析结果，不愿打扰他人(OR=6.42)、等待症状消失(OR=6.46)会延长病人决定寻求医疗援助的时间。

2.3.5 态度与应对机制

2项研究[16,24]表明，服用止痛药可限制病人决策就医(OR值分别为2.01，15.97)；另1项研究[18]运用Spearman相关表明，病人就医延迟与服用非处方药呈正相关(r=0.25,P<0.001)；郭金成等[24]的研究表明，重视症状是缩短病人决策延迟的独立预测因素(OR=0.19)；而Zegrean等[18]的研究表明，病人寻求医疗帮助的延迟与尝试不去想症状呈正相关(r=0.25,P<0.001)。2项研究[9,16]表明寻求社会支持(P=0.047)及别人意见可促使病人早决定就医(OR=0.46)。2项研究[27-28]报道了非自主来院可延长病人就医时间(OR值分别为8.27，3.088)。Bleeker等[9]的研究结果显示，积极解决问题及解决问题时保持冷静可减少病人决策延误时间(P<0.05)。Zegrean等[18]的研究运用Spearman相关系数得出病人延迟与睡觉、休息(r=0.31)、尝试其他家庭措施(r=0.21)、做其他事以远离症状(r=0.37)、从事正常活动(r=0.32)、说服自己(r=0.33)呈正相关，均有统计学意义。3项研究均运用Logistic回归分析结果，其中2项研究[16,26]显示症状发生时，症状能耐受、病人想要等，均可延长决策时间(OR值分别为1.524，3.530)；Carney等[13]的研究表明，病人倾向于报告症状可减少病人决定寻求医疗帮助的时间(OR=0.821)。Wang等[22]的研究报告使用紧急疗服务的病人决策时间更短(P<0.001 )

2.3.6 其他心理因素

来自荷兰的Bleeker等[9]认为，急性心肌梗死发病时病人较小程度上否认有怨恨或生命衰竭可减少决定就医的时间，而转移的防御机制会导致病人就医延迟，两者均有统计学意义。Bunde等[11]采用多因素分析得出病人院前2周内有抑郁和睡眠障碍、疲劳可预测病人决策延迟。英国Carney等[13]的研究结果表明健康价值(OR=1.284)和心理控制源的机遇控制型(OR=1.196)是缩短病人延迟的预测因素。美国的1项病例对照研究[12]显示，与晚决定组相比，早决定组的病人报告更多的焦虑与沮丧。

3 讨论

年龄>55岁的病人更易延迟决定去医院，可能与这个年龄段的病人经常独居、基础疾病太多导致急性心肌梗死发生时难以辨认[5]。和男性相比，女性在决定就医时更易延迟，可能和女性忍耐性强有关。学历越高，病人越不易延迟寻求医疗帮助，可能高学历的病人同时关注更多的疾病知识。在发病时，经济状况好及有医疗保险的病人会积极就医。病人发病时在家可延长决策就医时间，病人工作时发病也会导致决策延迟，可能与病人不想因病耽误工作有关。白天发病、周围有人、已婚可促使病人积极就医，可能与家人的催促有关。临床因素中严重胸痛、2类症状集、有前驱心绞痛、前壁心肌梗死、无血脂异常、Killip分级>1级、心脏骤停为首发症状均可缩短病人延迟时间；而逐渐发病、症状间歇、症状好转、高血脂、无晕厥发生、CPM、非典型症状、严重的左室功能会导致病人决定就医时间延长。临床表现与病人能否及时就医密切相关，医院与社区应多进行健康宣教，让病人能识别常见的临床症状。认知与情感因素中将急性心肌梗死归因于心脏原因、认为症状严重、感觉不能控制症状、有时间依赖性的意识、有更多的心血管知识、不怕麻烦他人、不等症状消失均可减少病人决定就医的时间。

病人重视症状、倾向于报告症状、寻求社会支持、使用紧急医疗服务会缩短病人决策就医时间，而服用止痛药、服用非处方药病人想要等待造成病人决策延迟时间变长。病人在出现急性心肌梗死症状时却否认或转移自己的真实病情，这样会造成决定就医延迟。院前2周内有抑郁、睡眠障碍、疲劳也是病人延迟的预测因素，因而关注急性心肌梗死病人的心理状态及睡眠质量尤为重要。高的健康价值评分可延长病人做出就医决定的时间，这可能是更高健康价值评分的病人考虑得太多，而耽误了及时就医。心理控制源的机遇控制类型评分越高的病人喜欢把急性心肌梗死发病归为运气，这就导致病人不会主动决定寻求医疗帮助[13]。