肌钙蛋白T与N末端脑钠肽及D-二聚体对急性心肌梗死及早期胸痛患者的鉴别诊断

佘吉佳 陆田田 伍昌林

[摘要]目的 通過联合检测全血肌钙蛋白T（cTnT）、N末端脑钠肽（NT-proBNP）及D-二聚体（D-D）的含量来鉴别诊断急性心肌梗死（AMI）及对早期胸痛患者的预后评估。方法 选取我院2018年3月～2019年10月急诊收治的157例胸痛患者为研究对象，根据筛选标准，将患者分为心源性胸痛组（n=88）和非心源性胸痛组（n=69），以健康志愿者作为对照组（n=46），所有研究对象都进行cTnT、NT-proBNP及D-D检测，同时跟进患者入院治疗后cTnT、NT-proBNP及D-D的变化趋势，进而评估患者的预后。结果 两组患者的cTnT、NT-proBNP及D-D高于健康组，差异有统计学意义（P<0.05）;心源性胸痛组的cTnT和NT-proBNP水平高于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P<0.05）;非心源性胸痛组D-D水平高于心源性胸痛组，差异有统计学意义（P<0.05）。受试者工作特征曲线分析显示：全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的变化趋势可以用于胸痛患者的预后评估，各项指标的敏感度和特异度都较高。结论 cTnT、NT-proBNP及D-D联合检测可作为鉴别诊断胸痛患者为心源性还是非心源性胸痛的重要指标，同时对患者的预后评估有重要价值。

[关键词]肌钙蛋白T;N末端脑钠肽;D-二聚体，心源性胸痛;非心源性胸痛

[中图分类号] R44          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）8（c）-0161-04

[Abstract] Objective To differentially diagnose patients with acute myocardial infarction （AMI） and early chest pain by jointly detecting the contents of whole blood troponin T （cTnT）， N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and D-dimer（D-D） assessment of the patient′s prognosis. Methods A total of 157 patients with chest pain admitted to the emergency department in our hospital from March 2018 to October 2019 were selected as the research objects. According to the screening criteria， the patients were divided into cardiogenic chest pain group（n=88） and non-cardiogenic chest pain group （n=69）， and the healthy group was used as the control group （n=46）， all the subjects were tested for cTnT， NT-proBNP and D-D， and at the same time the change trend of cTnT， NT-proBNP and D-D after the patient admitted to hospital was folloued up and then the prognosis of the patients was evaluated. Results The levels of cTnT， NT-proBNP and D-D in the two patient groups were higher than those in the healthy group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of cTnT and NT-proBNP in the cardiogenic chest pain group were higher than those in the non-cardiogenic chest pain group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The level of D-D in the non-cardiac chest pain group was significantly higher than that in the cardiogenic chest pain group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The receiver operator characteristic （ROC） curve analysis of its prognosis showed that the change trend of cTnT， NT-proBNP and D-D levels in whole blood could be used to evaluate the prognosis of patients with chest pain， and the sensitivity and specificity of each index were high. Conclusion The combined detection of cTnT， NT-proBNP and D-D can be used as an important indicator for the differential diagnosis of chest pain in patients with cardiogenic or non-cardiogenic chest pain， and it has important value for the prognosis of patients.

[Key words] Troponin T; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; D-dimer; Cardiogenic chest pain; Uncardiogenic chest pain

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常见的疾病之一，是心血管疾病中病死率较高的一种，受到临床医生的广泛关注。有研究表明AMI随着时间及病情发展，患者的不良预后明显增加，病死率显著上升[1]。越早诊断AMI对患者的病情控制及治疗具有非常重要的意义，为AMI患者尽快进行介入或者溶栓等救治方式提供客观的依据。对急诊科来说，由于患者病情种类复杂，发病时间各异，病情的严重程度也不同，同时，在急诊胸痛患者中既有心源性的胸痛患者也有非心源性的胸痛患者[2]。由研究显示致命性胸痛中，急性冠状动脉综合征占主要原因，但也有主动脉夹层及肺栓塞引起，两者分别占0.1%和0.2%，导致急诊的误诊、漏诊率更高[3]。因此越早诊断AMI能尽早将患者转入对应病房，给予对应治疗，降低病死率。随着技术的发展，心肌损伤标志物特异度越来越高，目前大部分都采用心梗三项进行检测，即肌钙蛋白I/T（cardiac troponin I/cardiac troponin T，cTnI/T）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）[4]。这三项联合检测虽然很重要，但从诊断方面来说相对单一，对于非心源性胸痛患者而言，这三项检测有一定局限性[5]，尤其是针对急诊科而言更是受到挑战。N末端脑钠肽（N-terminal-pro brainnatriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心脏功能生物标志物。D-二聚体（D-dimer，D-D）是最简单的纤维蛋白降解产物，其水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-D质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。本研究拟探讨cTnT、NT-proBNP、D-D联合检测在鉴别诊断胸痛患者为心源性还是非心源性胸痛中的意义及对患者的预后的评估价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2018年3月～2019年10月急诊科就诊的胸痛患者157例（胸痛组），所有患者胸痛入院时间<6 h。其中心源性胸痛患者88例，非心源性胸痛患者69例，同时从本院体检科选择健康志愿者46例作为对照组。胸痛患者组筛选标准：①患者临床症状及体征检查有胸痛现象;②患者即时进行cTnT、NT-proBNP和D-D检测;③没有心脏功能衰竭患者。心源性胸痛组筛选标准：①AMI患者;②急性冠状动脉综合征患者;③无肺栓塞、主动脉夹层、张力气胸等症状。非心源性胸痛组筛选标准：①排除上述心源性胸痛患者;②有肺栓塞、主动脉夹层、张力气胸等非心源性因素胸痛患者。健康组的筛选标准：①心电图及临床症状无AMI症状;②没有心脏病史;③心电图及临床症状无AMI症状;④没有其他脏器功能障碍病史。本研究的所有研究对象都知情并愿意参与该项研究。两组性别、年龄、心脏病、糖尿病、冠心病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1   两组一般资料的比较（n）

1.2方法及观察指标

采集胸痛組患者及健康组肘静脉乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝全血2 ml和枸橼酸钠抗凝血2 ml两管血，前者用于cTnT、NT-proBNP检测（电化学发光分析法），后者用于D-D检测（免疫比浊法）。两组的样本直接放入本科急诊检验室的时间分辨荧光免疫分析仪上检测，健康组的样本由体检科运输到急诊检验科室即时检测，所有检测都是在同一台设备上进行，避免检测系统误差。科室使用的时间分辨荧光免疫分析仪是由丹麦Radiometer公司提供的AQT90分析仪，cTnT试剂盒购自上海泛柯生物科技有限公司，批号：20180126;NT-proBNP试剂盒购自博奥赛斯（天津）生物科技有限公司，批号：20171209;D-D试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司，批号：20180216。所有操作均严格按照配备的说明要求进行机器质控、出厂校准及系统验证。三项参数的正常参考范围分别是：cTnT<0.017 μg/L，NT-proBNP按年龄分层（<65岁以100 mg/L为临界值，≥65岁以300 mg/L为临界值）[6]，D-D<0.550 mg/L。以冠状动脉粥样造影作为诊断冠心病的金标准。

跟踪两组患者的后续临床处理，前1周内每24 h检测1次，同时评估患者24 h的急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）结果对两组患者进行为期1个月的随访，以APACHE Ⅱ评分为预后判定结果，其主要是由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，理论最高分为71分，分值越高，病情越严重，预后越差。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行系统分析，计量数据全部采用均数±标准差（x±s）表示，三组比较采用单因素方差分析;两组间比较采用LSD-t检验。计数资料以频数描述，两组间比较采用χ2检验。受试者工作特征（ROC）曲线下面积分析cTnT、NT-proBNP、D-D对胸痛的诊断特性。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1心源性胸痛组与非心源性胸痛组的诊断结果

ROC曲线分析显示（图1，封三），全血cTnT、NT-proBNP及D-D的Cut-off值分别为0.023 μg/L、361 mg/L、516 ng/L。cTnT的ROC曲线下面积（AUC）为0.957（95%CI：0.927～0.987），NT-proBNP的AUC为0.947（95%CI：0.912～0.983），在非心源性的胸痛中，D-D的AUC为0.911（95%CI：0.898～0.952）。

2.2胸痛组和对照组全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的比较

心源性胸痛组和非心源性胸痛组全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。心源性胸痛组cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛组，D-D水平低于心源性胸痛组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3心源性胸痛患者与非心源性胸痛患者的预后评估

将全血cTnT、NT-proBNP及D-D结果与APACHE Ⅱ评分结果进行比较，绘制ROC曲线显示：4种方法的敏感度和特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05），结果见图2（封三）、表3。心源性胸痛患者存活组的全血cTnT、NT-proBNP水平低于死亡组，且预后较好的存活患者治疗后的cTnT、NT-proBNP水平低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

AMI在全球的发病率呈现逐年增加的态势，早期准确诊断结果是治疗AMI患者的基础，不仅要求诊断快速，更加强调诊断的准确性，避免出现漏诊及误诊现象。心源性胸痛患者与非心源性胸痛患者都是急诊科常见的患者，对两种不同的胸痛患者如何及时、有效地鉴别诊断是非常有意义的。

有研究表明，通过检测血清超敏cTnT（hs-cTnT）浓度，选取0.05 ng/mL作为截断值，其敏感度达到98.96%，同时特异度也能达到97.33%，这大大地降低了误诊率和漏诊率[7]。目前常规使用的心梗三联cTnI/T、CK-MB、MYO检测虽然有很重要的价值，但其诊断方向相对单一，有一定的局限性，而且其特异度也不高，有研究表明其误诊率可达25%[8]。因此，为了找到更加切实有效的诊断方式，本科室运用新的三种不同检测参数进行研究，探讨其在AMI患者诊治的应用价值。结果显示，通过联合检测全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平，可以有效地诊断患者的胸痛类型。胸痛组和非心源性胸痛组全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。心源性胸痛组cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P<0.05）;心源性胸痛组的D-D水平低于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P<0.05）。运用cTnT、NT-proBNP及D-D联合检测有助于降低AMI的误诊率。同时在后续的跟踪研究发现，胸痛患者在进行治疗后，可以根据其全血cTnT、NT-proBNP及D-D浓度变化趋势来评估患者的预后情况。将所得结果与APACHE Ⅱ评分结果进行比较，预测1个月的预后。发现死亡组患者的全血cTnT、NT-proBNP水平高于存活组，且预后较好的患者治疗后全血cTnT、NT-proBNP水平低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。

全血cTnT、NT-proBNP及D-D浓度检测不仅能用于診断心源性与非心源性胸痛类型，同时对患者的预后有很重要的评估价值，这将有利于早期胸痛发病患者的诊断及评估病情，既减少了误诊率和漏诊率，同时也可以避免不必要的影像学检查，减少早期胸痛患者的过度医疗负担[9-11]。

在跟踪研究发现，极少数患者的cTnT、NT-proBNP浓度升高，但通过影像学检查确诊后，不是心源性胸痛患者，也就意味着有极少数人体内有可能有某种特质影响，导致其血液cTnT、NT-proBNP浓度正常升高[12-15]，这种特质是否有研究的意义还需要更多数据支持和其他科室的协助，本科室也会在后续的研究中进行观察。

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（收稿日期：2020-04-13）