基于动态评估的择时给药在鼻内窥镜术后患者中的应用

万文锦, 黎娜, 王苹, 张卉, 袁慧

Nursing

鼻内窥镜手术是耳鼻咽喉科的常见手术，由于术中创伤、术后填塞等各种原因，疼痛是鼻内窥镜术后最常见的不良反应之一。持续疼痛会影响患者睡眠、饮食、活动等状态，甚至影响术后伤口的康复，继而导致并发症的发生，如鼻腔出血、创面愈合不良等[1]，因此加强术后患者疼痛管理、减轻患者痛苦、增加患者舒适体验尤为重要。疼痛的动态评估是指持续、动态评估患者的疼痛症状变化情况[2]。择时给药指在特定的时间点给药，达到因时靶点治疗的作用[3]。我科对鼻内窥镜手术后患者疼痛情况进行动态评估，并基于动态评估结果采取择时给药方案，具体研究如下。

表1 两组患者基本临床资料情况

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2018年5月至2019年1月在我科行鼻内窥镜手术的97例患者为研究对象。纳入标准：①全麻下行鼻内窥镜手术，术后鼻腔填塞；②意识正常，能够沟通交流。排除标准：①合并有其他器官严重疾病；②术前存在严重疼痛症状并长期使用镇痛药。根据随机数字表将研究对象分为对照组与观察组，对照组为48例，观察组为49例，两组患者均由同一组医生进行手术，术式无本质差异，均签署知情同意书。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。两组患者一般资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

两组患者均给予鼻科术后常规护理和疼痛护理。对照组接受术后每天两次(8∶00和16∶00)静脉输注镇痛药物地佐辛。观察组具体如下。

1.2.1 疼痛动态评估 选取2018年4月1日至4月30日在我科行鼻内窥镜手术的32例患者(纳入标准同上)进行疼痛动态评估。

具体动态疼痛评估方法：①将“长海痛尺”和修订版面部表情疼痛量表合并制成综合疼痛评估卡[4]，记录采用0～10分制。②疼痛评估方法纳入术前宣教内容，责任护士指导患者了解疼痛评估的意义，掌握评估方法，鼓励患者表达自己的感受和顾虑。③手术当日回室后1 h、3 h、6 h各评估1次，术后3 d内每4小时监测并记录患者的疼痛情况，连线绘制疼痛曲线图。④每日晨责任护士评估患者前一夜的睡眠质量，结果均记录在疼痛护理记录单上。⑤出院前护理组长对患者进行疼痛控制满意率调查。统计患者术后出现中度及以上疼痛(疼痛评分≥4分)发生例次。

疼痛动态评估结果：鼻内窥镜手术后患者疼痛呈现持续性和抛物线趋势，表现为术后第1天疼痛最为明显，术后第2天疼痛趋缓，抽取鼻腔填塞时疼痛加剧的特点。

1.2.2 择时给药方案 基于鼻内窥镜术后患者疼痛动态评估的结果以及药物起效和半衰期的时间，拟定择时给药方案。在术后第1天9∶00和21∶00、术后第2天9∶00和抽取鼻腔填塞前30 min给予静脉输注镇痛药物地佐辛。

两组患者如出现中度及以上疼痛时，均及时汇报医生并实时记录，遵医嘱采取相应措施。

1.3 效果评价

1.3.1 睡眠质量 以患者的主观描述为主，0分=睡眠差，10分=睡眠好，采用0～10分制记录患者的睡眠状况。

1.3.2 疼痛峰值和疼痛均值 应用本科室的综合疼痛评估卡评估患者疼痛分值，对其术前、术日、术后第1天、术后第2天、术后第3天的疼痛均值和疼痛峰值进行比较。

1.3.3 疼痛控制满意率 按照Likert 5级评分，1～5分分别代表非常不满意、不太满意、一般、比较满意、非常满意。满意率=(比较满意+非常满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者睡眠质量比较

观察组患者术后第1～3天的睡眠质量均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者睡眠质量比较(分，

2.2 两组患者术前及术后疼痛情况

对照组和观察组术前和手术当日疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后第1天、术后第2天的疼痛评分均值及术后痛感峰值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者疼痛控制满意率比较

观察组的疼痛控制满意率99.8%，高于对照组的87.5%(P<0.05)，见表4。

3 讨论

鼻内窥镜术后患者常因疼痛而拒绝或减少进食，导致机体水分缺失和营养不良，从而影响伤口愈合。有些患者甚至因害怕疼痛不能配合清理鼻腔，导致鼻腔内分泌物及血痂引流不畅，阻碍伤口愈合。临床研究表明，鼻内镜术后剧烈疼痛还可导致患者睡眠不足，诱发心脑血管意外，影响患者术后转归，严重时甚至危及患者生命[5]。近年来国内医院逐渐开始重视疼痛管理，提供“无痛”检查和治疗，尽管所谓的“无痛”处置并非完全无痛，但可以尽可能缓解疼痛给患者带来的不适感[6]，所以及时疼痛评估和有效镇痛干预对鼻内窥镜术后患者的恢复至关重要。

表3 两组患者疼痛均值及峰值比较

表4 两组患者疼痛控制满意率比较[n(%)]

3.1 鼻内窥镜术后疼痛呈现持续性和抛物线趋势，抽取鼻腔填塞时疼痛加剧

鼻部感觉神经分布广泛，鼻内窥镜手术后由于组织的机械性损伤、鼻部呼吸动作的刺激、填塞物压迫造成鼻腔组织缺氧缺血，可导致局部反应性水肿、致痛物质分泌增加，患者鼻部呈现持续性疼痛。术后鼻腔渗血、渗液逐渐增多，填塞物随之膨胀，患者术后第1天疼痛尤为明显。随着渗出的局限和填塞物膨胀度的饱和，患者耐受度也有所提高，术后第2天疼痛趋缓。术后2～3天抽取鼻腔填塞物时，患者又出现难以忍受的疼痛。所以，通过动态评估患者术后鼻腔疼痛情况，发现鼻内窥镜术后患者疼痛特点呈现持续性和抛物线趋势，术后第1天疼痛最为明显，术后第2天疼痛趋缓，抽取鼻腔填塞时易发生爆发痛。

3.2 择时给药能有效缓解鼻内窥镜术后患者疼痛，提高睡眠质量，提高疼痛控制满意率

随着时间生物学和现代医学的发展, 药物治疗的中心正由“如何治疗”逐渐向“何时治疗”转化[6],这与《黄帝内经》中 “择时给药”的理论不谋而合,也是作为现代临床护理对时间医学的具体应用形式[7]。鼻内窥术后患者鼻腔疼痛特点的动态评估，为临床有效镇痛提供了依据。常规每天2次镇痛给药使患者疼痛暴露时间过久，不能很好地全程控制镇痛效果。本研究结果显示，在动态疼痛评估的基础上，根据药物作用时间和半衰期，改良原有每天2次给药方案，选择在9∶00和21∶00点给予镇痛用药，并与管床医生密切合作，在抽取鼻腔填塞前30 min给予镇痛药物，这与“超前镇痛”的理念有相似之处，能更有效地控制鼻内窥镜术后患者疼痛程度，改善患者睡眠质量，提高患者疼痛控制满意率[8-9]。

综上所述，通过动态评估鼻内窥镜术后患者疼痛情况，分析其疼痛特点，选择更加合理的给药时间，可以降低鼻内窥镜术后患者的疼痛强度，改善患者睡眠质量，提高患者对疼痛控制的满意率，有效地促进其身心恢复。在动态评估和择时给药的实施过程中，我们也发现一些问题，譬如多次评估和记录导致护理工作耗时增加，特殊患者缺乏针对性的评估方法和更个性化的镇痛方案等，是我们今后需进一步探讨和解决的。