1例RhD变异型孕妇血型检测引起的实验方法学及临床处理讨论

覃 英，王 丹，谢 璐，曲 芬

航空总医院检验科，北京 100012

Rh血型系统在临床上的重要性仅次于ABO血型系统，是最复杂的血型系统[1]。Rh抗原由两个基因编码：RhD基因编码D抗原，RhCE基因编码C/c、E/e抗原，形成主要包括D、E、C、e、c的5种抗原，其中D抗原的免疫原性最强，其在红细胞上质和量的改变可导致D变异型；此外，RhD基因和RhCE基因高度同源并紧密连锁，不等交换和转化产生基因重组，也促使D具有血型多态性，表现为正常D、增强D、弱D、部分D、极弱D(DEL)和D阴性[2]。抗-D主要由RhD阴性或某些RhD变异型个体接受输血或多次妊娠产生，可致溶血性输血反应和新生儿溶血病，在临床上有非常重要的意义。RhD变异型血型的孕妇妊娠期、分娩期及产后期临床处理路径与正常的RhD阳性或RhD阴性血型完全不一致，准确检测D抗原至关重要。而现在临床上所用的单克隆抗-D(IgM)试剂很少能检测出D变异型，往往将D变异型按照阴性或阳性报告，不能准确指导临床应用。本例孕妇因前后两次RhD结果不一致，引起高度重视，最后确定为RhD阳性(D变异型)。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 孕妇，30岁，因“妊娠8+周”于2019年3月29日在本院建档，产科常规筛查孕妇血型，检验科用玻片法及盐水试管法检测孕妇红细胞表面ABO/Rh抗原并报告为A型RhD阴性。2019年8月22日因例行产检再次复查血型，检验科用两种微柱凝胶法发现孕妇D抗原弱凝集、盐水试管法阴性，遂将该孕妇标本送往北京市红十字血液中心确认。孕妇孕1产0，无输血史,妊娠期间持续监测不规则抗体均为阴性，监测胎儿情况正常，生产期间备2 U A型Rh阴性血，顺产一女婴。

1.2试剂和仪器 首次检测试剂抗-D(IgM)单克隆抗体(上海血液生物医药有限责任公司)，第2次检测试剂1 血型定型检测卡(IgM抗-D，DⅥ-)、试剂2血型定型检测卡(IgM和IgG抗-D，DⅥ+)、不规则抗体筛选检测卡(盖立复诊断股份有限公司)，试剂3 同首次检测试剂，BASO 2002-2 离心机，DG Spin专用离心机，DG THERM 孵育器，5%的红细胞生理盐水悬液，5%的红细胞悬液。所有实验操作均严格按照试剂说明书进行。

2 结 果

2.1血型检测 该孕妇首次检测用的是玻片法及盐水试管法，结果显示为A型RhD阴性；第2次检测微柱凝胶手工法1和2显示D抗原为1+的凝集，盐水试管法无凝集，在显微镜下红细胞呈散在状态,见表1。遂将该孕妇的血液标本送至北京市红十字血液中心采用多个厂家的IgM和IgG抗-D抗体试剂进行检测。结果确认为RhD阳性(D变异型)。

表1 孕妇两次血型检测结果

2.2血清抗体筛选试验结果 孕妇未做基因检测，为了安全起见，整个孕期多次检测不规则抗体，结果均为阴性，表2。

表2 孕妇血清抗体筛选试验结果

3 讨 论

3.1RhD变异型 RhD基因变异后血型血清学表现为弱D，部分D和DEL。在中国汉人中报道的弱D有弱D15、弱D59、弱D25、弱D72及不能明确分型的变异[3-4]。其中，弱D15最常见且被研究证实会产生同种抗-D[5]；中国的部分D以DⅥ 3型最常见，其分子基础是RhD-CE(3-6)-D，极易产生抗-D，还有DⅦ[RhD-RhCE(5)-RhD/d)、RhD-RhCE(3-9)-RhD、RhD-RhCE(5-7)-RhD/d、RhD-RhCE(3-8)-RhD]等曾被报道[6]；DEL型多数为RhD基因第1227位G>A突变，且均未产生抗-D[7]。

3.2RhD变异型孕妇的实验方法及临床处理 RhD变异型孕妇在孕期、分娩及产后临床处理及输血方面均具有特殊性，一方面要避免RhD同种免疫，同时要节约RhD阴性血，保障孕妇及新生儿的安全，因此准确检测RhD变异型至关重要。

目前，一般实验室初筛均为抗-D(IgM)试剂，而不同厂家所生产的试剂其针对的抗原表位单克隆抗体谱不同，可能导致某些RhD 变异型漏检，而误诊为RhD阴性。本病例首次检测不管用玻片法还是盐水试管法均为RhD阴性，可能就是这个原因。为了降低RhD变异型的漏检，建议实验室对RhD阴性者特别是RhD阴性的孕妇，一定采用两个及以上厂家的试剂，最好包含抗-D(IgM)和抗-D(IgG)。根据多数国际行业协会的标准，要求对献血者及孕妇初筛为RhD阴性或弱阳性者应进一步做确认试验[8]。

临床医生在接诊RhD阴性或者弱阳性的孕妇时，必须要通过确认试验再复查一次[9]，一方面可以排除实验室的误检和漏检，另一方面有助于发现中国人群特殊的变异型。对于有条件的实验室或孕妇最好做RhD基因检测，如不能做基因检测，则应定期监测不规则抗体及胎儿情况，根据检测结果做出合理的诊疗措施。

D抗原在Rh系统中免疫原性最强，可引起最严重的新生儿溶血症，目前国内却没有针对RhD变异型输血方面的策略。我国弱D主要是D15，部分D主要是DⅥ3，均被研究证实会产生抗-D，此类血型的孕妇只能按照RhD阴性血处理，但是作为献血者时又只能按照RhD阳性血型处理。要特别注意的是，现在有的厂家RhD血型检测试剂是可以凝集DⅥ型红细胞，比如本案例中第2次检测的试剂2，这种情况下可能会把DⅥ3型RhD变异型直接判定为RhD阳性，这对于孕妇是很危险的，所以建议对孕妇最好选用不能凝集DⅥ型红细胞的试剂。我国DEL型多数为RhD基因第1227 位G>A突变，研究证实可以安全地输注RhD阳性血，所以此类患者如能准确检测基因型，将大大节约宝贵的RhD阴性血。但没做基因检测或一些未研究证实的基因型，作为受血者应按RhD阴性处理，作为献血者应按RhD阳性处理。该例孕妇孕1产0，无输血史及特殊病史，多次监测不规则抗体均为阴性，但是该孕妇未做基因检测，为了安全，在生产时仍备有A型Rh阴性血。

综上所述，系统、规范的实验方法及合理、准确的临床处理路径有助于降低D变异型孕妇发生严重新生儿溶血的风险。但是，完善RhD变异型的实验方法及临床处理还任重而道远，需要广大同行的共同努力。