吲哚菁绿试验对小肝癌治疗策略选择的临床应用分析

陈书德，林一鹏，张文智，卢鹏，陈志晔

（解放军总医院海南医院 肝胆外科，海南 三亚 572000）

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤，手术切除是治疗肝癌的首选方法[1]。但是我国相当多的肝癌患者由于合并肝硬化失去了手术切除机会。射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）已被公认为是治疗肝癌有效的微创手术，尤其治疗小肝癌，被认为是微创、安全、有效的治疗办法，甚至可达到彻底根治目标[2-3]。吲哚菁绿试验（indocyanine green test，ICG）是评价肝脏储备功能的敏感指标[4-7]，临床上常用吲哚菁绿15分钟滞留率（indocyanine green retention rate of 15 minutes，ICG-R15）作为量化评估肝储备功能的指标。临床上发现小肝癌术后也会存在肝衰竭风险，ICG-R15对小肝癌指导治疗鲜有报道。本研究应用ICG-R15对肝切除术和射频消融术治疗小肝癌术后出现肝衰竭的差异进行分析，为临床手术方式选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年1月在解放军总医院海南医院肝胆外科接受手术治疗的60例小肝癌患者临床资料。其中男48例，女12例，年龄38～72岁，中位年龄52.5岁。病例纳入标准：经影像学或术后病理确诊为肝癌。单个癌结节直径≤3 cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3 cm。肝功能Child-Pugh分级A或B级。排除标准：肝外转移、门静脉癌栓、难以纠正的凝血功能障碍。

1.2 病例分组及治疗方法

按照治疗方式分为肝切除术组（36例）和射频消融术组（24例）。根据术后是否出现肝衰竭分为肝切除术后肝衰竭亚组及非肝衰竭亚组、射频术后肝衰竭亚组及非肝衰竭亚组。依据ICG-R15不同将肝切除术组、射频消融术组分别分为ICG-R15＜20%亚组、20%≤ICG-R15＜30%亚组和ICG-R15≥30%亚组。分别计算两种手术不同分组的肝衰竭率，并进一步比较ICG-R15＜20%、20%≤ICG-R15＜30%和ICG-R15≥30%时两种手术术后肝衰竭率。肝切除术组：36例，均行不规则肝切除术，切缘距肿瘤1.0 cm。射频消融术组：24例，均行超声引导或腹腔镜直视下射频消融，消融范围达肿瘤边缘1.0 cm。术后肝衰竭标准[8]：（1）血清胆红素≥85 μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）＜40%或国际标准化比值（INR）≥1.5；（2）4周内出现腹水或肝性脑病。

1.3 统计学分析

应用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料采用标准差（±s）表示，不同组别之间计量资料比较采用t检验；ICG-R15范围内两种手术患者术后肝衰竭情况比较采用计数资料χ2检验，不符合χ2检验的用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝切除术组和射频消融术组术前临床资料对比

两组病例的资料包括年龄、性别、肝功能、CP分值及ICG-R15的差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

2.2 肝切除术组肝衰竭和非肝衰竭亚组术前临床资料对比

在肝切除术组，肝衰竭和非肝衰竭亚组患者的年龄、肝功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），但CP分值及ICG-R15的差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

2.3 射频消融术组肝衰竭和非肝衰竭亚组术前临床资料对比

在射频消融术组，肝衰竭和非肝衰竭亚组患者的年龄、肝功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），但CP分值及ICG-R15的差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

2.4 肝切除术组和射频消融术组术后肝衰竭对比

肝切除术组术后发生肝衰竭8例，射频消融术组术后发生肝衰竭3例。当根据ICG-R15值进一步将肝切除术组和射频消融术组分别分为三组时，具体情况见表4。只有当20%≤ICG-R15＜30%时，肝切除术组肝衰竭率明显高于射频消融术组[33.3%（4/12）vs12.5%（1/8），P＜0.05]。

2.5 ICG-R15和CP分级的相关性

ICG-R15与CP分级有关联，呈正相关，具体见表5，关联系数r=0.467，P＜0.001。

表1 肝切除术组和射频消融术组患者术前临床资料对比

表2 肝切除术组肝衰竭和非肝衰竭亚组术前临床资料对比

表3 射频消融术组肝衰竭和非肝衰竭亚组术前临床资料对比

表4 肝切除术组和射频消融术组术后肝衰竭对比

表5 ICG-R15与CP分级关联

3 讨论

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，多数情况下，肝切除术是肝癌的首选治疗方法，但仍存在诸多限制因素，其中术后肝衰竭为肝癌术后患者死亡的主要因素[9]。我国小肝癌诊断标准是[10]：癌结节最大直径不超过3 cm；癌结节数目不超过两个，最大直径之和不超过3 cm。小肝癌并不意味具有良好的肝功能，肝切除术后仍存在肝衰竭可能。射频消融术因其微创，对周围肝组织损伤小，在不具备手术治疗条件的肝癌患者中广泛应用。针对直径＜3 cm的小肝癌，射频消融术可达到与手术切除相似的效果，且安全性更高[11]；尤其对于合并严重肝硬化患者，射频消融术并发症更低[12]。吲哚菁绿其入血后与血清蛋白结合，选择性被肝脏摄取后分泌至胆汁[13]。ICG的排泄速度与肝细胞功能密切相关，正常人的ICG-R15大约为10%。ICG-R15试验做为术前评估肝储备功能的指标，在评估肝脏切除手术风险中具有重要价值，很多研究报道ICG-R15＞15%被认为是手术风险增加的高危因素[7]。故术前全面评估肝功能，选择合理的手术方式治疗小肝癌，避免术后出现肝衰竭风险是临床医师需高度关注的问题。

本研究分析了肝切除术和射频消融术患者术前的临床资料，两组间性别、年龄、肝功能、ICG-R15和CP分值差异均无统计学意义（P＞0.05）。比较肝切除术后的肝衰竭组与非肝衰竭组情况，射频消融术后肝衰竭组与非肝衰竭组的一般资料两组比较无统计学意义差异（P＞0.05），但ICG-R15、CP分值差异均有统计学意义（P＜0.05），我们继续将CP分级与ICG-R15行关联分析，证实ICG-R15与CP分级呈正相关（r=0.467）。CP分值越高ICG-R15值越大，术后出现肝衰竭的风险越高，ICG-R15是影响肝癌患者术后出现肝衰竭的重要因素[14-15]，甚至是指导肝癌切除的决定性因素。Imamura等[5]认为，ICG-R15＜10%可以耐受大范围肝切除术，切除体积可占全肝2/3；10%＜ICG-R15＜20%，切肝体积可占全肝体积1/3；ICG-R15＞30%则只能行肿瘤局部切除。我们根据自身的临床资料特点及相关文献报道[7]，进一步将肝切除术和射频消融术两组患者分别分为ICG-R15＜20%、20%≤ICG-R15＜30%和ICGR15≥30%。当ICG-R15＜20%，肝切除术后肝衰竭率为6.3%，射频术后肝衰竭率为0，两种手术方式治疗小肝癌术后出现肝衰竭率差异无统计学意义，两种手术方式都较为安全。而当20%≤ICG-R15＜30%，肝切除术组肝衰竭率为33.3%，射频消融术组为12.5%，两组手术方式术后出现肝衰竭率的差异有统计学意义，建议行射频消融术更为安全。当ICGR15≥30%，肝切除术后肝衰竭率为37.5%，射频消融术组为28.6%，两种手术方式术后出现肝衰竭率差异无统计学意义，术后出现肝衰竭的风险都较大。因此，我们认为，当ICG-R15＜20%，肝切除术和射频消融术治疗小肝癌都安全，术后出现肝衰竭的风险都较小；当20%≤ICG-R15＜30%，肝切除术治疗小肝癌术后出现肝衰竭的风险大于射频消融术。当ICG-R15≥30%，两种手术方式术后出现肝衰竭的风险都较大，应积极予以纠正肝功能后再重新评估手术方式。

本研究结果表明，吲哚菁绿试验是预测术后肝功能衰竭的可靠指标，对小肝癌选择合理手术方式有指导意义。对于小肝癌患者来说，术前常规行吲哚菁绿试验结合Child-Pugh分级评估术后出现肝衰竭的风险，指导选择合适的手术方式，有利于降低术后出现肝衰竭的风险。但吲哚菁绿试验会受到高胆红素血症、门静脉癌栓等因素影响，如结合CT三维重建计算术后肝体积，能更好地预测术后肝衰竭的发生。