脑白质病变、颈动脉狭窄与非痴呆型血管性认知功能障碍患者预后的关系

沈友进，王丹，万婷玉，任庆华，王艳竹，李孟修

（江门市人民医院 神经内科，广东 江门 529000）

血管性病变（如脑动脉损伤、脑动脉粥样硬化等）可引起血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）。VCIND 临床症状包括记忆力减退、执行力下降等。研究表明这类患者2年内便可发展成血管性痴呆，危害非常大[1]。近年来，研究发现脑白质病变（white matter lesions, WML）与患者认知障碍的发生密切相关，其对认知功能的影响表现为视空间、记忆功能、语言功能减退[2]。另有研究表明，颈动脉狭窄（carotid artery stenosis, CAS）可能是导致患者进展成血管性痴呆的危险因素[3]。研究提示WML、CAS 可能与VCIND 病情进展存在关联。为进一步分析两者对VCIND 预后的影响，本研究纳入VCIND 患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年1月江门市人民医院神经内科收治的VCIND 患者158例。其中，男性82例，女性76例，年龄31 ～95 岁，平均（77.53±12.54）岁；饮酒史：有32例，无126例；吸烟史：有39例，无119例；糖尿病：有45例，无113例；高血压：有41例，无117例；高脂血症：有38例，无120例；WML 等级：0 级43例、1 级64例、2 级39例、3 级12例；CAS程度：轻度69例、中度58例、重度31例。研究经本院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参考血管性认知功能损害专家共识组[4]制定的《血管性认知功能损害的专家共识》：①临床症状为轻度记忆障碍、认知障碍等；②经MRI、CT 等检查提示存在血管源性病因；③日常生活能力基本无异常；④无痴呆表现。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：①符合上述诊断标准，临床诊断明确；②经神经心理学提示存在认知损害，简易精神状态检查量表（MMSE）[5]评分＜26 分；③无其他神经系统疾 病；④临床资料完整。排除标准：①既往有脑出血、皮质区梗死等病史；②因颅脑外伤、代谢性脑病、帕金森等其他因素所致的认知障碍；③合并抑郁、焦虑；④恶性肿瘤；⑤甲状腺功能减退。

1.4 方法

1.4.1 WML 的评价利用超导MR 扫描仪[Multiva 1.5T，飞利浦（中国）]进行检测，M3D TOF FSPGR 序列TR、TE、层厚分别为25.0 ms、6.9 ms、1.4 mm。T2FLAIR 的TR、TE、层厚分别为8 502.0 ms、130.5 ms、7.0 mm。T2WI 的TR、TE、层 厚 分 别 为4 300.0 ms、106.0 ms、7.0 mm。WML 评价标准[6]：若半卵圆中心、脑室周围可见弥漫性、散在病灶，且边缘不规则，则视为WML。0 级：室旁无病变；1 级：可见薄层病变，呈铅笔样、帽状；2 级：呈光滑晕圈病变；3 级：脑室旁至深部白质均为高信号。

1.4.2 CAS 的评价经颈动脉超声[HD15，飞利浦（中国）]测量计算狭窄段原始管腔横截面积（X）与残余管腔横截面积（Y）。狭窄率=（X-Y）/X×100%。CAS 评价标准[7]：轻度：狭窄率＜50%；中度：狭窄率为50%～＜70%；重度：狭窄率为70%～＜100%；完全闭塞：狭窄率为100%。

1.4.3 治疗方法与分组所有患者给予常规降压、降糖、并发症防治、保护脑细胞等对症处理，并取20 ml醒脑静注射液（国药准字Z41020664，河南天地药业股份有限公司）+250 ml 5%葡萄糖注射液，静脉滴注，1次/d，持续治疗2 周。高压氧治疗：纯氧，105 min/次， 吸氧时间为60 min，加压20 min，减压20 min，1 次/d， 治疗40 d。在观察期间接受常规认知康复训练，如坐位平衡、语言复述、重心转移等，期间未给予其他药物治疗。根据患者6 个月内的预后情况，分成预后良好组与预后不良组。预后评价：参考《血管性认知功能损害的专家共识》评估，疗效指数＞50% 为有效，疗效指数20%～50%为进步，疗效指数＜20%为无效。将有效、进步患者纳入预后良好组，将无效、出现严重并发症的患者纳入预后不良组。

1.5 观察指标

比较预后良好组、预后不良组的临床特征，包括性别、年龄、饮酒史、吸烟史、糖尿病、高血压、高脂血症、WML 等级及CAS 程度。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，采用Logistic 回归模型分析预后不良的独立危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者预后情况

所有患者均于治疗后6 个月入院复查，其中预后良好125例，占79.11%；预后不良33例，占20.89%。

2.2 患者预后与临床特征的关系

预后良好组的糖尿病、高血压、高脂血症、WML 3 级、重度CAS 占比分别为21.60%、19.20%、18.40%、4.00%和12.80%，与预后不良组的54.55%、51.52%、45.45%、21.21%和45.46%比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均低于预后不良组。见表1。

2.3 患者预后不良的Logistic 回归性分析

针对患者的各项单因素进行量化赋值（见表2）。根据表1 统计结果，将糖尿病、高血压、高脂血症、WML 等级、CAS 程度纳入Logistic 回归分析模型，结果提示糖尿病、高血压、高脂血症、WML 3 级、重度CAS 是患者预后不良的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表1 患者预后与临床特征的关系

表2 量化赋值表

表3 患者预后不良的Logistic 回归性分析参数

3 讨论

VCIND 发病隐匿，症状不易察觉，容易被患者忽略，若未及时诊断，则不利于改善预后。本研究发现，158例VCIND 患者经治疗后，6 个月内预后良好率为79.11%，经Logistic 回归分析证实患者预后与糖尿病、高血压、高脂血症、WML 3 级、重度CAS 相关。糖尿病、高血压、高脂血症已被相关研究[8]证实与VCIND 预后存在密切关联，本研究创新之处在于证实WML 3级、重度CAS 也是患者预后不良的危险因素。

研究表明CAS 可下调脑内血液灌注量，从而影响机体能量代谢功能，并降低葡萄糖利用度，不利于蛋白质合成，还会引起神经元缺失、脑白质损害等不良事件，损害认知功能[9]。另有研究提示，出现CAS 后，其记忆力、注意力等多种能力明显下降，随着狭窄越重，则功能损害越重[10]。究其原因：若颈部血管闭塞或严重狭窄，则会导致颅内血管供血不足，使局部动脉硬化加重，脑组织处于缺氧、缺血状态，海马对这种状态敏感性较高，因此可促进该区域神经元凋亡，导致认知功能受损。动物实验提示脑血管狭窄可导致脑内慢性缺氧，容易诱发白质疏松、大脑皮质萎缩、海马神经元变性等多种病理改变，并导致传导纤维受损，引起认知障碍[11]。若患者仅为轻度狭窄，则可开放静脉，促使侧支循环改善，然而，一旦狭窄较重，便会病变加重，累及更大的范围，使认知障碍更严重[12]。

有学者发现，WML 可能是由脑小血管病变引起脑组织缺血所致[13]。脑白质处大脑深部，其供血主要通过长深穿支动脉提供，与灰质血流量相比，白质血流量更少，其对血管的调节功能非常弱。一旦出现灌注压下调，则会导致脑白质受损，影响同侧皮质代谢功能，削弱皮质功能。白质包括皮质下深层白质、脑室周围白质2 个部分，无论哪个部分出现病变，实际上在早期阶段便已出现执行能力和视觉空间改变。研究表明在不伴认知障碍的情况下，患者白质病变非常轻微，无明显氧代谢异常，但脑血流量有所下调[14]。然而，在认知障碍较严重时，则伴有明显的氧代谢、脑血流量异常。WML 削弱认知功能的机制可能如下：①可导致皮层间联络纤维受损，促使与之相关的联络中断，无法发挥其正常功能，引起记忆力、语言等障碍；②白质病理改变导致神经递质功能受损，其投射纤维被累及，引起认知障碍。

综上所述，本研究证实VCIND 患者的预后除与糖尿病、高血压、高脂血症相关外，还与WML、CAS 存在密切关联，随着患者WML、CAS 加重，预后不良风险越高。本研究受纳入时间、研究经费等限制，纳入患者数量较少，笔者未来将扩大样本量对此进行多中心、大样本探讨。