北京市朝阳区成人乙肝综合干预效果的卫生经济学评价

葛申 马建新 刘瑶瑶 李倩 张政

摘要 目的 从卫生经济学角度，评价成人乙肝综合干预策略实施的效果，为进一步有针对性地完善成人乙肝综合干预效果提供参考依据。方法 基于国内外研究文献资料采集整理乙肝及相关疾病转化率和相关疾病医疗成本，构建成人乙肝综合干预马尔科夫决策树模型。结合模型运行结果，采用增量成本效果分析对模拟的长期效果进行经济学评价。结果 模型模拟在接受乙肝综合干预措施10年后，慢性乙肝患者、肝癌患者和肝硬化患者分别少159例、230例和29例;且多获得5451个健康调整寿命年，节省医疗相关成本10526万元。结论 成人乙肝综合干预措施可减少因乙肝感染导致相关疾病和死亡的发生，具有较好的成本效果，可为成人乙肝疫苗补种模式提供借鉴。

关键词 乙肝;成人乙肝预防;Markov模型;成本效果

中图分类号  R512.62 R186    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）14-065-05

Abstract  Objective From the perspective of health economic，evaluate the Cost-effectiveness of adult comprehensive intervention strategy，for improving the Cost-effectiveness for intervention. Methods Based upon the data of domestic and abroad publications joining the transition rates and treatment costs of HBV-related complications，we construct a decision-tree Markov model of adult HBV intervention. After analyzing indices of cost and effectiveness，we can evaluate the long-term economic effect of the intervention.Results The model was simulated after 10 years of comprehensive hepatitis B intervention，the number of chronic hepatitis B of intervention group has decreased by 159 cases， the number of HCC has decreased by 230 cases， the number of cirrhosis has decreased by 29 cases. The intervention group has gained more 5451 QALYs， saved treatment Costs 105.26 million yuan.Conclusions Adults HBV comprehensive intervention can reduce occurrence of deaths and HBV related complications， and yields better Cost-effectiveness， which can provide experience and reference to adult vaccine replantation policies.

Key words  Hepatitis B; HBV prevention; Markov model; Cost-effectiveness

全球約有20亿人曾感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中2.4亿感染者转化为慢性HBV感染[1]，每年约有65万人死于HBV感染所导致的肝硬化，肝衰竭和原发性肝细胞癌[2]。我国属于HBV地方性流行区，目前国内估计现有慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙肝患者约2000万人，每年由于HBV感染造成的肝硬化与肝癌患者死亡达到30余万例。据估计目前我国每年HBV新发感染者50～100万人[3]，其中相当一部分人转化为慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌，由此给我国医疗卫生系统带来沉重压力，造成国家、社会和个人巨大经济负担。特别是成人HBV感染仍然是威胁我国公共卫生的一项重要问题，2010年调查我国15～59岁人群HBV HBsAg 携带率仍高达8.57%[4]。“十一五”以来国家启动艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项，建立乙肝综合防治示范区现场，通过综合干预措施有效降低HBV新发感染率，并逐步降低HBsAg携带率。

Markov模型是模拟随时间发生的随机事件的过程[5]，在卫生经济研究中有较为广泛的应用，本研究通过建立Markov模型，模拟人群感染HBV的自然转归过程，计算成人人群通过实施乙肝防治措施后产生的不同健康状态发展和转归的变化，对防治措施的成本投入和健康效益的产出进行评价，为进一步制定和完善成人HBV感染防控策略提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

2016年北京市朝阳区乙肝防控示范区成人（15～59岁）干预队列10万人，通过实施HBV感染筛查，区分感染者、易感者和免疫保护人群，对感染者进行规范管理、对易感者进行乙肝疫苗接种，对免疫保护人群持续监测等综合干预措施。

1.2 Markov模型构建

本研究成人乙肝干预决策树-Markov模型根据从健康状态到感染乙肝病毒状态直到死亡状态的自然病程，设定模型中队列人群乙肝病毒感染经过的Markov状态：①HBV易感状态;②HBV感染状态;③慢性乙型肝炎;④肝硬化;⑤肝细胞癌。模型需要一个吸收状态以结束运行，以因肝脏相关疾病（慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等）死亡设置为模型循环终点（模型吸收态，absorbing states），见图1。

1.3 研究模型的主要参数

1.3.1 模型初始状态参数

根据2015年北京市朝阳乙肝血清病学调查数据，初始研究队列中：①HBV易感状态占50.23%;②HBV感染者占2.30%;③HBV免疫保护状态占47.09%;④慢性乙肝患者占0.38%;肝硬化、肝癌和死亡初始状态设置为0。根据“十二五”乙肝防控示范区调查结果：研究人群中筛查发现的HBV易感状态人群HBV疫苗自愿接种率为18.76%;接种后疫苗保护率按照89.26% [6-7]计算。

1.3.2 模型各状态转移概率

根据乙肝病毒感染自然病程，由HBV易感状态向本研究模型的6个Markov状态转移涉及的概率共10个，见表1。

1.3.3 模型主要经济学参数指标

通过“十三五”乙肝综合防控示范区社区人群队列筛查和干预费用作为本研究干预成本估算参考，采样和检测乙肝（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc）三项，注射3剂次HBV疫苗的成本价格分别为102元和270元。本研究计算各乙肝相关疾病状态的直接成本和间接成本，参数采用2009—2010年开展的以社区为基础的“北京市HBV感染不同结局患者费用调查”结果为标准[16]，以该标准作为2010年基线以贴现率为3%计算相关医疗费用，见表2。

1.3.4 模型主要健康效用值参数指标

本研究选用健康效用值（health utility value）中质量调整生命年（quality adjusted life years，QALYs）作为效果参数。本研究按照模型中未感染HBV的健康人群、HBV感染、慢性乙肝，肝硬化、肝癌和死亡6个疾病状态，根据“中国肝癌及相关疾病状态健康效用值及失能权重研究”系统评价[17]中提供的健康效用均值作为模型设计疾病状态的QALYs权重值作为参考，见表3。

1.4 数据处理与计算方法

决策分析马尔科夫模型的构建和运转在 TreeAge Pro 2011 中进行。同时使用TreeAge Pro 2011软件及Excel 2019软件进行乙肝综合干预的累计成本，累计质量调整生存年数（QALY），以及队列运行结果的分析计算。

2 结果

2.1 Markov队列结果分析

根据HBV感染和疾病状态及转化概率建立Markov模型，通过10年模拟预测，干预组累计发生HBV感染10050人，死亡688人，对照组发生感染14629人，死亡875人。干预组避免了4579例HBV病毒感染，减少了452例慢性乙肝发病、19例肝硬化发病、80例肝癌发病，避免了187例因乙肝相关原因死亡，见图2、表4。

2.2 模型预测疾病相关费用成本分析

2.2.1 预防干预措施投入成本

本研究模拟10万人队列，需投入筛查成本1020万元;根據“十二五”乙肝综合防控示范区开展乙肝筛查后HBV易感状态人群自愿性接种率18.76%，估算10万人筛查队列中HBV易感状态人群共9422名易感者接受疫苗接种，需投入接种费用254.39万，成人乙肝综合干预项目总成本1274.39万元。

2.2.2 HBV感染及相关疾病相关直接成本和间接成本

通过10年模拟预测，干预组队列消耗直接医疗成本23129万元，消耗直接非医疗成本5832万元，消耗间接成本21348万元，共消耗直接和间接成本50309万元;对照组队列消耗直接医疗成本29862万元，消耗直接非医疗成本7754万元，消耗间接成本24513万元，共消耗直接和间接成本62129万元。通过预防干预措施，10万人观察队列通过预防干预减少直接医疗成本6733万元，减少直接非医疗成本1922万元，减少间接成本3165万元，共减少直接和间接成本累计消耗11820万元。

2.3 模型健康效用情况分析

通过模型模拟10年循环周期，10万人固定人群队列通过预防干预措施后，除相对于对照状态减少HBV感染、相关疾病发病和死亡、节约相关医疗和社会成本外，从健康效用的角度，获取984532个QALYs，比不实施预防干预措施的对照状态（979071个QALYs）增加5461个QALYs。

2.4 模型成本-效果分析

通过成人乙肝综合干预，投入预防干预成本1274.29万元，干预组较对照组减少了4579例乙肝病毒感染，避免182例乙肝相关原因死亡。分析乙肝感染和相关死亡人数变化成本效果显示：每减少1例乙肝感染需要投入干预成本2782.9元;每减少1例乙肝相关死亡发生需投入干预成本70015.9元。

长期效果指标采用增量成本效果比，干预组队列产生的总费用为51583万元。对照组产生的十年医疗总费用为62129万元。干预组节省了医疗相关成本约10526万元。干预组每个健康寿命年平均成本为524元，对照组每个健康寿命年平均成本为635元，干预组较对照组每个健康寿命年节约111元，见表5。

3 讨论

2015年中国疾控中心对我国20～59岁成人乙肝免疫预防策略进行成本效益分析表明，在队列人群筛查率为50%，易感人群接种率为70%条件下，预防策略使干预组避免46.6%的HBV感染以及相关的疾病发生[18]。本研究通过模型模拟对队列人群全员筛检，并照实际18.76%的易感人群接种率条件下，干预组可避免31.3%HBV感染，并降低21.37%相关原因死亡。研究结果表明成人乙肝综合干预措施可有效降低成人HBV病毒感染风险，有效降低慢性乙肝、肝硬化和肝癌等相关疾病发病率，降低相关原因死亡。

Boccalini S[19]在2013年，从医疗卫生角度和全社会角度对关于意大利实施乙肝疫苗免疫策略进行成本效益分析，结果显示：意大利过去实施的乙肝免疫预防策略20年间，为国家卫生系统节约成本65567万欧元，社会角度节省成本79060万欧元。通过本研究计算，在投入1274万干预成本10年后，干预组队列因减少相关疾病发病可减少直接医疗成本6726万元，有效节约医疗卫生系统费用5459万元，人均可节省直接医疗费用545元，有效降低医疗卫生系统负担，与国外研究结果相似，均表明综合干预投入可带来可观长期效益。此外，通过家庭和社会角度，除直接医疗成本外，减少因相关疾病就诊过程消耗的直接非医疗成本1922万元;减少因病造成的患者及家属误工造成的收入损失3165万元。通过降低感染和相关疾病发病，远期和从家庭及社会角度，还将继续减少大量的因相关疾病造成的其他经济消耗和损失。

通过开展人群综合干预，除降低HBV感染和相关发病死亡外，在健康效用度量角度，通过比较干预组和非干预组10个年度循环周期发现，通过干预可多收获5451个健康调整寿命年（QALYs），改善健康生存寿命的效果显著。本研究发现干预组较对照组的QALY平均成本也有所下降，平均每个QALY可节省111元。在肖敏等[20]在2015年针对于北京医务工作者乙肝预防接种成本效果分析中显示，在20%的筛查接种率情况下。干预组较对照组平均每个QALY节省费用67元，在100%的筛查接种率下，平均每个QALY节省90元。本研究结果与其类似，均表明成人乙肝预防接种措施具有成本效果，且提示随着筛查接种率的升高，干预队列中平均每个QALY可能节省更多费用。

本研究在“十二五”乙肝综合防治示范区项目研究的基础上，通过模拟人群队列，研究结果显示：通过“十三五”乙肝综合防治示范区项目，在北京市朝阳区成人人群中开展人群感染状况筛查和针对发现的HBV易感人群开展免费疫苗接种工作，在投入有限干预成本的前提下，能有效降低HBV感染及导致相关疾病的发生，减低相关疾病导致的直接医疗费用，并进一步降低直接非医疗成本和间接成本，从医疗卫生系统和社会角度，有明显的经济学价值。

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[2020-08-14收稿]