法医学鉴定中鼻骨骨折CT冠扫加三维重建的应用

王婷婷　潘素萍　陶光州

关键词 法医学鉴定 鼻骨骨折 CT 三维重建技术 应用情况

作者简介：王婷婷、潘素萍，淮安市第一人民医院司法鉴定所;陶光州，本文通讯作者，淮安市第一人民医院司法鉴定所，主任医师，硕士生导师，E-mail：13901409998@139.com。

中图分类号：D919                                                            文献标识码：A                         DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.172

法医临床鉴定工作用于鼻骨骨折鉴定，其中鼻骨骨折大多是钝性暴力打击或锐器砍击致伤。当摔跌时由于外鼻与硬地面或其他物体发生碰撞，也会导致鼻骨骨折。针对不同鼻骨骨折的类型，可以将其分成单纯线性骨折、粉碎性骨折两个类别[1]。选择常规的影像技术诊断鼻骨骨折易发生漏诊、误诊，使鉴定结果发生偏差。选择X线片诊断、CT冠扫加三维重建则具有较高诊断率。尤其是CT冠扫加三维重建诊断准确率极高。可以通过CT冠扫三维重建观察鼻骨骨折部位，骨折程度，对于鉴定工作起到重要的作用。法医鉴定工作应用X线诊断具有普及性，此种技术用于鼻骨骨折诊断对于骨折类型，区分单纯线性骨折、粉碎骨折或其他类型骨折难度较大，影响了鉴定结果，甚至导致鉴定工作难以顺利完成。本文对接受法医学鉴定的鼻骨骨折患者52例为研究对象，分别应用X线摄影和CT冠扫加三维重建技术诊断，分析两种不同诊断技术对法医鉴定工作中鼻骨骨折的诊断价值，分析如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

对2018年3月-2019年12月接受法医学鉴定的鼻骨骨折患者52例为研究对象，男性38例，女性14例;年龄19-49岁，平均（30.5？0.6）岁;临床表现出鼻部肿胀、鼻出血、骨擦感及骨擦音、眼挫伤等症状。骨折原因：钝性暴力打击26例，摔跌10例，车祸伤8例，其他8例;入选对象均知情研究并签署同意书。排除了不配合法医学鉴定的鼻骨骨折患者。以明确鼻部外伤史、鼻部X线CR片，CT冠扫三维重建图像为诊断标准和依据。鼻骨骨折分成线性骨折，未发生明显移位，线性骨折伴明显移位，粉碎性骨折三个类型。

（二）方法

X线扫描选择AGFA生产的ADC COM-PACT型系统。CT冠扫选择美国GE生产Light Speed Plus实施CT扫描。采用16层螺旋CT扫描，将患者摆放为仰卧位，固定头部后，对患者头部眶上缘至硬腭处作为扫描范围，控制扫描时间30-50s，设置电压120kv，电流330mA，掃描层厚3-5mm，扫描螺距1-1.5mm。对于青少年扫描时，要注意做好保护颈部腺体，避免青少年受到辐射伤害，缩短扫描时间，防止晶状体X线直接照射。检测图像进行三维影像重建处理，其中MPR是对鼻骨矢状位图像进行调整，改良鼻骨横断位、冠状位的图像。对横断图像调整，保持其上双侧的对称，使鼻骨正中矢状位和矢状线保持重合，对鼻骨长轴线、冠状线调整为平行状态。对横断位进行微调，以矢状位作为基准线。再以SSD软组织算法，通过目标结构适当调节图像阈值，显示鼻骨骨缝、骨折和骨孔，得出清晰的图像，可以观察组织结构。

（三）观察指标

根据临床资料标准，SSD图像、MPR图像对骨折阅片。根据法医学标准将鼻骨骨折分成单纯双侧或单侧鼻骨骨折，未发生移位或成角;双侧或单侧鼻骨骨折，出现明显断端错位;粉碎性骨折，有单侧或双侧两条及以上鼻骨骨折线;骨缝分离型，检测骨缝超出2mm，或缝隙发生错位。

（四）统计学方法

使用SPSS20.0统计学处理，计数资料用（n/%）表示， 2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

（一）分析CT冠扫加三维重建鉴定鼻骨骨折的情况

螺旋CT冠扫加三维重建，单侧或双侧无明显错位成角畸形骨折22例，占比42.3%;有单侧或双侧明显错位成角畸形骨折26例，占比50%;4例为粉碎性、单侧或双侧3处及以上碎片骨折，占比7.7%。

（二）对比CT冠扫加三维重建与X线的诊断结果

CT冠扫加三维重建可以完全反映出鼻骨骨折类型，X线摄影则具有一定局限性，经X线诊断鼻骨骨折41例，占比78.8%;X线片诊断线性骨折23例，可疑粉碎性骨折7例，粉碎性骨折11例;CT冠扫加三维重建诊断鼻骨骨折52例，占比100%，冠扫加三维重建诊断线性骨折16例，粉碎性骨折36例。两种不同诊断技术， 2=12.3011，P=0.0004，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。X线片对于骨折类型并不能准确的分辨，应用CT冠扫加三维重建则可以全方位显示出骨折类型。

（三）影像学表现情况

X线检测鼻骨骨折，观察影像学表现出骨质断裂、断端不连续、线条状透光影、粉碎性骨折。而且多合并变形、骨折碎片移位，有时患者还会表现出鼻额缝和鼻上颌缝分离。经CT冠扫加三维重建技术后，发现患者表现出外鼻肿胀，而且鼻骨间缝分离，出现断端鼻骨移位，观察骨折处在鼻骨中下部，表现出单侧、双侧。观察鼻中隔软组织处有明显的肿胀，严重时还会出现骨折。将CT冠扫加三维重建技术与X线技术对比，CT冠扫加三维重建可以更清晰的观察到骨折结构的细微变化，图像清晰，确定骨折类型，及时发现细小碎骨片。

三、讨论

鼻处在面部正中突出部位，其骨质薄，一旦受到外力作用，就会发生骨折。法医鉴定工作遇此类型较多。外伤鼻骨骨折多发生于鼻骨中下部，单纯性线性骨折、凹陷或粉碎性的骨折。本文对鼻骨骨折患者分别用X线诊断与CT冠扫加三维重建，将其应用情况论述如下。

（一） X线诊断与CT扫描的优势

X线摄影可以将X线成像联合计算机技术，以不同介质与设备，对影像拍摄结果进行记录，将影像显示功能、存储功能区分开，实现电脑影像系统的应用。而CT扫描可以经计算机软件对鼻骨骨折相关数据进行收集，再将数据经计算机重建成三维立体图像。X线诊断经计算机处理与传统X线技术相比，对骨折类型诊断准确率明显提高。可是，两者成像机制类似，受鼻骨解剖结构影响，组织结构影像也易发生重叠，所以，也有一定程度的误诊率或漏诊率，无法评价骨折单侧或双侧。也无法判断出骨折是否发生凹陷。CT冠扫加三维重建则可以解决X线诊断中不能解决的问题。CT冠扫对于隐性骨折诊断准确率更高，可以弥补CT横扫中鼻骨骨折缺陷，使鼻骨可以维持完整形态，得出完整的骨折图像。三维重建可以通过不同方向旋转，对骨折部位进行观察，形象观察到骨折部位、骨折范围和是否发生移位。了解骨折线形状、碎骨片情况，碎骨是否发生位移。经轴面旋转观察骨折情况，通过多个方向和角度，对骨折部位进行观察，可以有效评价鉴定鼻骨骨折的损伤类型[2]。

（二）CT扫描用于鼻骨骨折法医学鉴定的价值

螺旋CT扫描经横断面显示出骨折情况，通过冠状面、矢状面不同角度观察骨折情况，多方位显示，能了解鼻骨骨折线，了解鼻骨骨折类型和成角畸形角度、其周围软组织受损状态。应用CT扫描同时，配合三维重建技术，可以实现立体模型，对冠状扫描可以实现有效的补充。多层螺旋CT可以全面了解鼻骨骨折情况，用于骨折类型、部位、细微骨折线等鉴别。而且CT冠扫加三维重建技术明显优于常规的CT影像学检查，得出的鉴定结果更科学。CT三维重建可以通过立体空间观察骨折形态、骨折类型，了解骨折线的走形和畸形成角[3]。

（三）研究结果讨论

本次研究结果显示，螺旋CT冠扫加三维重建，单侧或双侧无明显错位成角畸形骨折22例，占比42.3%;有单侧或双侧明显错位成角畸形骨折26例，占比50%;4例为粉碎性、单侧或双侧3处及以上碎片骨折，占比7.7%;CT冠扫加三维重建可以完全反映出鼻骨骨折类型，X线摄影则具有一定局限性，经X线诊断鼻骨骨折41例，占比78.8%;CT冠扫加三维重建诊断鼻骨骨折52例，占比100%，两种不同诊断技术，对比差异具有统计学意义（P< 0.05）。由于鼻骨骨折损伤鉴定损伤程度，会直接影响到鉴定结果，影响案件处理结果。只有确定鼻骨骨折性质，才能观察到骨折和周围结构的解剖影像，了解病理改變。研究结果证明了，CT冠扫加三维重建可以通过不同角度观察骨折部位，了解邻近组织结构解剖关系。既解决重叠问题，也能提高空间分辨率，为法医鉴定提供数据依据。法医鉴定鼻外伤鼻骨骨折，应用CT冠扫三维重建，能避免鉴定时发生争议，也能避免发生漏诊或误诊。

（四）鼻骨骨折法医学鉴定注意事项

鼻骨由两块薄骨片组成，一旦发生骨折很难愈合。所以，法医对鼻骨骨折鉴别时，要鉴别鼻骨折是新鲜骨折还是陈旧骨折。掌握患者是否有鼻部外伤史，是否接受过身体检查，了解患者住院资料，是否有外科手术治疗史，是否有鼻部畸形复位史。分析案件情况，了解鼻骨骨折致伤物体、致伤作用方式等。再对外力作用对鼻骨骨折影响，结合临床实际情况，综合分析后，确定外力作用和实际是否具有一致性。阅读患者的X线片与CT片。如果鼻骨骨折为新鲜骨折，骨折端呈锐利角，而且骨折断端清晰，大多合并鼻软组织肿胀。如果鼻骨骨折是陈旧骨折，骨折断端则比较模糊，呈圆钝角，边缘表现出硬化征象，多合并骨痂，大多没有软组织肿胀。对疑似陈旧性鼻骨骨折，要定时复查，经CT动态观察，明确鼻骨骨折是否为鲜新骨折。

（五）小结

综上所述，外鼻在面部中央，面部损伤受暴力作用受损。鼻骨上部窄，不容易发生骨折。鼻下部较宽，片状突出，受外力作用易发生骨折，还会形成畸形。对于鼻骨骨折损伤的法医鉴定，使用常规CT、X线片等检查易发生漏诊、误诊，使法医鉴定结果发生偏差。鼻外伤致鼻畸形，如果不能鉴别鼻骨解剖结构，不能判断骨折线，在接受CT扫描加三维重建，则可以有效避免了误诊发生。能准确评判骨折类型和致伤机制。而且法医与影像科医师也要共同阅片，通过探讨分析，才能得出准确的结论。

法医学鉴定中鼻骨骨折应用CT冠扫加三维重建技术，可以直观对鼻骨骨折进行反映，通过对骨折的类型、部位、细微骨折线等评判，得出精确的诊断结果。

参考文献：

[1]惠军成，王耀辉.探讨多层螺旋CT各种后处理对鼻骨骨折法医鉴定的临床应用价值[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（53）：162-164.

[2]赵新玉，刘玉，仵志强.多层螺旋CT在鼻部外伤诊断中的应用及法医学鉴定价值[J].实用医学影像杂志，2017，18（3）：222-224.

[3]杨雪.鼻骨骨折法医学鉴定探讨[J].法制博览，2019（4）：150.