营养风险筛查应用于糖尿病足溃疡患者营养评估的效果及价值

黎文明 黎佩君 张敏 冯颖瑜 张伟明 毛汉 林健才

[摘要] 目的 探讨NRS2002应用于糖尿病足溃疡患者营养评估的效果及价值。方法 2018年6月—2019年8月选取糖尿病足溃疡患者180例，采用NRS2002量表对患者进行营养风险筛查，并收集患者相关临床资料及生化指标。比较NRS2002<3及NRS2002≥3两组间各指标差异，logistic回归分析筛选出NRS2002评分的相关影响因素。结果 180例患者中NRS2002≥3分的有49例（27.2%），NRS2002<3的有131例（72.8%）。两组间的BMI、Wagner分级、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白比较，差异有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析显示BMI、Wagner分级及血清白蛋白是影响NRS2002评分的重要因素。结论 NRS2002能较好反映糖尿病足溃疡患者是否存在营养不良风险，临床中根据筛查结果及时给予营养干预，对促进伤口愈合，改善患者预后具有重要意义。

[关键词] 糖尿病足;营养风险筛查;营养不良;Wagner分级

[中图分类号] R459.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）06（b）-0186-03

[Abstract] Objective To explore the effect and value of NRS2002 in nutritional assessment of patients with diabetic foot ulcers. Methods 180 patients from June 2018 to August 2019 with diabetic foot ulcers were selected， and the patients were screened for nutritional risk using the NRS 2002 scale， and related clinical data and biochemical indicators were collected. Comparing NRS2002 <3 and NRS2002≥3， the differences between the two groups were analyzed. Logistic regression analysis screened out the related influencing factors of NRS2002 score. Results Among 180 patients， 49 patients （27.2%） had NRS2002 ≥ 3 points， and 131 patients （72.8%） had NRS2002 <3. The BMI， Wagner classification， fasting blood glucose， albumin， prealbumin， and C-reactive protein between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that BMI， Wagner classification and serum albumin were important factors affecting NRS2002 score. Conclusion NRS2002 can better reflect whether there is a risk of malnutrition in patients with diabetic foot ulcers. In the clinic， timely nutrition intervention based on the screening results is of great significance to promote wound healing and improve patient prognosis.

[Key words] Diabetic foot; Nutritional risk screening; Malnutrition; Wagner classification

糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的严重并发症之一，每年发生率为2%～3%，其中约25%进一步发展为足部溃疡[1]。糖尿病患者营养状态与糖尿病足的发生、发展及预后密切相关，营养不良可导致糖尿病足患者机体免疫功能下降、感染增加、创面愈合延迟等，增加住院天数、费用、截肢率及病死率[2]。目前，国内外对营养与糖尿病足之间的研究主要为宏量元素或微量元素的这类基础研究，而对于初期营养风险筛查或营养状态评定的研究甚少。该研究纳入2018年6月—2019年8月收治该院的糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFU）患者180例，采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening，NRS2002）进行营养风险评估，联合相关临床资料及生化指标，旨为临床制定针对性干预措施，改善患者营养状况及疾病预后提供参考依据，报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取该院DFU患者180例，所有患者均符合中华医学会糖尿病分会的糖尿病足诊断标准，并对伤口进行Wagner分级。排除认知障碍、下肢外伤或截肢、恶性肿瘤终末期、COPD等严重慢性消耗性疾病患者，该研究经过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2  研究方法

1.2.1  一般资料  收集患者性别、年龄、BMI、病程、Wagner分级及糖化血红蛋白、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、C反应蛋白作为相关临床及生化指标。

1.2.2  NRS2002  该方法从疾病、营养、年龄3方面进行评分，筛查患者是否存在营养风险。对总分≥3分的患者，认为存在营养风险，应结合临床给与针对性营养干预，若总分<3分，则每周复查营养风险筛查。

1.3  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据整理及分析。计量资料采用（x±s）表示。正态分布两组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布两组间比较采用秩和检验;计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  NRS2002评分基本情况

180例DFU患者中NRS2002≥3分的有49例（27.2%），NRS2002<3的有131例（72.8%）。

2.2  两组间临床及生化指标的比较

两组间的BMI、Wagner分级、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3  NRS2002评分与各指标关系的多因素分析

3个自变量（BMI、Wagner分级、白蛋白）进入回归模型，其回归方程为logit（P）=8.507-0.104×BMI-0.244×白蛋白+1.987×Wagner分级，见表2。

3  讨论

DFU患者由于营养不良、感染等因素导致伤口迁延不愈，易发展为慢性伤口，有报道逾50%DFU超过6个月未能愈合[3]，早期充足的营养供给被认为是促进溃疡面愈合常规手段之一。该研究中，接近1/3 DFU患者NRS2002≥3分，即存在营养不良风险。临床中营养支持首先需对患者营养风险、状态进行科学的评估，确定合适的干预时机。现今对DFU患者营养筛查、评估工具多采用MNA、SGA[4]，也有研究采用NRI[5]。但NMA、SGA复杂，临床中可操作性较差，而NRI体重易受水肿、腹腔积液等影响，对实测结果干扰大。NRS2002操作简单、易行，在临床中广泛应用于筛查一般住院患者的营养风险，其信度和效度已得到验证。

蛋白-能量营养不良是宏量营养素长期缺乏导致，最直接表现为BMI下降。该研究中NRS2002≥3分患者BMI平均值低于NRS2002<3分患者（P<0.05）。有报道显示DFU患者BMI随Wagner分级升高而降低[6]。该研究logistics回归分析表明BMI及Wagner分级是NRS2002评分的两个危险因素，侧面佐证了NRS2002在宏观方面能较好反映DFU患者是否存在营养不良风险。

血清白蛋白、前白蛋白是衡量人体营养状况的重要指标，目前关于DFU的研究中更多关注于血白蛋白，低于30 g/L视为低蛋白血症。该研究Logistics回归分析显示了白蛋白是NRS2002评分的危险因素，提示NRS2002评分与白蛋白存在一定相关性;同时NRS2002≥3组患者血清白蛋白、前白蛋白水平均低于正常值，提示NRS2002≥3组患者可能存在蛋白摄入不足或消耗过大等营养不良风险。龚雪梅等研究表明Wagner1～2级组的白蛋白水平高于3～5级组，表明DFU患者随Wagner级别的升高，营养不良逐渐加重[7]。此外，伴随白蛋白的降低，人体免疫力出现不同程度的下降，加大了感染风险，C反应蛋白等炎性介质增加。C反应蛋白能诱导炎症级联反应，加重胰岛素抵抗，同时能改变细胞膜上的正常脂蛋白成分，使蛋白质分解增加，导致营养不良的发生[8]。该研究两组患者C反应蛋白水平均高于正常值，且NRS2002≥3组显著高于NRS2002<3组，表明前者处于更严重的应激或感染状态，营养不良风险更高。

血糖的管理是DFU患者需面临的重要考验，血糖控制不良可严重影响伤口愈合进程。有研究纳入876名住院患者，发现NRS2002评分越高，发生低血糖风险也随之增高[9]。该研究中NRS2002≥3组患者血糖较NRS2002<3组更低，提示存在营养不良风险的DFU患者更有可能出现低血糖风险。

从上述分析可知，白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、血糖与患者营养不良密切相关。一般Wagner等级越高，伤口溃疡程度越深，创面修复消耗体内蛋白质等营养物质也越多，且DFU患者常合并感染及血糖控制不良，导致继发性营养不良的发生。NRS2002能较好反映DFU患者营养风险，且具备灵活简单易操作，临床应用更易推广的优点。因此，DFU患者可应用NRS2002量表筛查是否存在营养不良风险，并给予针对性营养干预，对促进伤口愈合，改善患者预后具有重要意义。

[参考文献]

[1]  Adiewere P，Gillis RB，Imran J， et al. A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers （DFU） [J]. Heliyon，2018，4（5）：e00614.

[2]  Feldkamp J，Jungheim K，Schott M，et al. Severe Vitamin D3 Deficiency in the Majority of Patients with Diabetic Foot Ulcers[J].Horm Metab Res，2018， 50（8）：615-619.