生长抑素、胰管支架引流及二者联合预防选择性胆管插管困难患者经内镜逆行性胰胆管造影术术后急性胰腺炎的回顾性分析

傅晓 张晓东 汪静 关亚萍 宋森涛 李俊 孙燕 朱峰

同济大学附属东方医院消化内科（上海200080）

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）已被公认为治疗胆管结石、胆管良恶性狭窄的一种创伤性较小、经济有效的治疗方法[1-4]。然而，由于解剖因素、相关器械等多种因素，即便是富有经验的内镜医师仍有5%的患者选择性胆管插管困难（difficult selective biliary cannulation，DSBC），操作例数较少的医院该比例可达18%[5]。ERCP术后急性胰腺炎（PEP）是ERCP 最常见的并发症[6-7]。DSBC 因反复尝试，插管时间明显延长或导丝多次进入胰管，更容易导致PEP 以及中度重症急性胰腺炎（MSAP），重症急性胰腺炎（SAP）的发生[8]，甚至危及生命，寻找有效降低DSBC患者PEP 发生率的手段，能为该类患者的预后提供更可靠的保障。既往研究多为使用药物或胰管支架预防PEP，本研究增加了药物联合胰管支架组，且研究对象选择了DSBC 这一类PEP 高危患者，目前相关较大规模的临床研究很少。本研究回顾性分析了我院自2018-2019年间采用不同方法对121例DSBC患者PEP的预防效果，为该类患者PEP的防治方法提供了可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析了自2018-2019年同济大学附属东方医院消化内科行ERCP手术的患者。所有患者术前均予以告知手术风险并知情同意。纳入标准如下：（1）患者年龄≥18岁；（2）ERCP术中出现DSBC；（3）随访时间＞3个月。排除标准如下：（1）患者年龄＜18岁；（2）ERCP术中未出现DSBC；（3）术后3个月内失访；（4）既往有急性胰腺炎或慢性胰腺炎病史。DSBC 定义为包含以下因素：①插管次数≥5；②插管时间≥5 m；③导丝入胰管次数≥1[9]。

本研究中，共121例患者纳入本次研究，其中生长抑素组37例（男17例，女19例），ERPD组41例（男20例，女21例），联合组43例（男24例，女19例）。各组ERCP的指征中，胆总管结石的患者最多。生长抑素组患者平均年龄（61.2±12.0）岁，平均结石直径（10.3±2.8）mm；ERPD组患者平均年龄（58.2±13.6）岁，平均结石直径（11.6±3.2）mm；联合组患者平均年龄（62.1±16.3）岁，平均结石直径（10.8±2.9）mm。各组间在ERCP的指征、性别、年龄、结石大小等方面均差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备侧视十二指肠镜（Olympus GE260、TGF-260），单猪尾5Fr/5 cm 胰管支架（Cook）及其他ERCP 相关附件。

1.2.2 治疗过程术中常规给予吸氧、心电监护观察生命体征。按ERCP 常规操作进行诊疗。术后处理：术后常规检查3、24 h 血常规、血淀粉酶，并仔细观察有无发热、腹痛、腹胀等不适主诉，有无压痛、反跳痛等阳性体征，怀疑PEP时行急诊上腹部平扫CT 予以证实。所有患者术后均给予禁食、补液、抗感染等综合治疗。生长抑素组和联合组患者均在术前给予6 mg 静脉24 h 持续泵入。

表1 各组患者的临床特征比较Tab.1 Comparison of the three groups of baseline characteristics

1.3 分组将入选患者分为ERPD组，生长抑素组和联合组。其中，ERPD组于术中经胰管导丝给予5 Fr/5 cm 单猪尾胰管塑料支架置入，同时无生长抑素维持治疗；生长抑素组患者术前给予生长抑素6 mg 静脉24 h 持续泵入；联合组患者术中给予5 Fr/5 cm 胰管支架置入联合术前给予生长抑素6 mg 静脉24 h 持续泵入。所有患者术后24 h 内均给予禁食、抗感染、营养支持等综合治疗。

1.4 观察指标回顾性分析所有入组患者术后并发症的发生情况，重点包括PEP，高淀粉酶血症的发生。术后所观察并发症的诊断标准[10]：（1）PEP：ERCP术后3、24 h 血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，持续24 h，同时术后出现持续腹痛。急性胰腺炎严重程度分类采用2012年基于国际共识的亚特兰大分类和定义的修订版[7]，分为MAP，MSAP和SAP；（2）高淀粉酶血症：ERCP术后24h 血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，无急性胰腺炎的相关症状和体征。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，行t检验；计数资料以百分比或率表示，行χ2检验及Fisher 精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析所有纳入研究患者均插管成功，其中胆总管结石取石成功率生长抑素组、ERPD组、联合组分别为88.0%（22/25）、85.2%（23/27）、88.5%（23/26），差异无统计学意义（P＞0.05）；三组间胆管扩张和胆管癌患者均成功放置胆道塑料或金属支架（P＞0.05）；SOD患者均成功行乳头括约肌切开（P＞0.05）。生长抑素组插管≥5次患者12例，平均插管时间（6.2±3.2）min，进入胰管≥1次患者10例；ERPD组插管≥5次患者9例，平均插管时间（8.1±2.9）min，进入胰管≥1次患者15例；联合组插管≥5次患者10例，平均插管时间（7.5±4.5）min，进入胰管≥1次患者14例。统计结果显示三组间在插管≥5次患者例数，插管时间，进入胰管≥1次患者例数上差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 各组患者手术情况比较Tab.2 Comparison of the three groups of procedure

2.2 除PEP之外的并发症分析所有入组患者均未出现消化道穿孔、消化道出血等其他重大并发症。生长抑素组和联合组分别有1例胆道感染，2例感染患者均经对症治疗后好转。

2.3 术后PEP发生率比较生长抑素组PEP 10例（27.0%），其中MSAP及SAP 共4例（10.8%）；ERPD组PEP 3例（7.3%），无MASP及SAP 发生；联合组PEP 4例（9.3%），其中MSAP 1例（2.3%）。ERPD组及联合组术后PEP 包括MASP及SAP 发生率明显低于生长抑素组（P＜0.05）；但ERPD和联合组对比PEP 发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 术后高淀粉酶血症发生率比较高淀粉酶血症生长抑素组、ERPD组及联合组分别为5例（13.5%）、8例（19.5%）、6例（14.0%），三组间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.5 随访状况比较本研究中，支架组及联合组均成功置入胰管支架。ERCP术后2 周腹部平片显示，ERPD组有30例患者胰管支架自行脱落，联合组32例患者胰管支架自行脱落（P＞0.05），其余22例患者未能自行脱落的支架均在胃镜下成功取出。术后3个月内所有随访患者均未有新发的急性胰腺炎或胆道感染。

表3 各组PEP及高淀粉酶血症发生率比较Tab.3 Incidence of PEP and Hyperamylasemia among three groups例（%）

3 讨论

ERCP 由于低麻醉风险、微创、恢复快等优点，已经被广泛应用于部分胆胰疾病的治疗，其中绝大多数胆总管结石已经首选ERCP治疗，而选择性胆管插管是ERCP 成功的关键[11]，由于多种因素临床上不可避免会遭遇DSBC。目前研究表明ERCP术后PEP的发生率3.4%～13.1%不等[12-13]，而DSBC使得术后并发症发生率尤其是PEP 明显增高[14]。

欧洲消化内镜学会则将DSBC 定义为包含以下因素：（1）插管次数≥5；（2）插管时间≥5 m；（3）导丝入胰管次数≥1。造成困难的主要原因有解剖因素如壶腹周围憩室（periampullary diverticula，PAD）、胃肠术后、肿瘤梗阻等以及操作医师的水平。当发生DSBC时，插管次数过多或插管时间明显延长会导致十二指肠乳头明显水肿，导致胰液引流不畅；当导丝进胆管困难，会导致反复进入胰管，少数胆胰管汇流异常者有时术者会注射少许造影剂进一步明确区分胆胰管时即会造成胰管显影，这些均可造成对胰管的机械性刺激甚至损伤。最近的一项研究表明[8]：意外的胰管操作是导致ERCP术后MSAP及SAP 唯一具有统计学显著差异的因素，胰管内造影及导丝反复进入胰管所导致的胰管机械损伤是导致MSAP 至SAP的最重要的病理生理因素。

对于PEP的预防，目前主要有药物和ERCP术中预防。（1）药物预防主要有生长抑素或类似物、消炎痛栓剂等。生长抑素主要通过减少胰腺外分泌功能降低PEP 发生率，然而其确切疗效却一直存有争议。有学者认为生长抑素仅仅能降低术后高淀粉酶血症的发生率，对PEP的预防并无明显疗效[15-16]。另有部分学者认为长期预防性注射生长抑素仅可降低PEP 高危患者PEP和ERCP后腹痛的发生率，而低危PEP患者则不必使用[17]。消炎痛栓剂是近些年来被广泛研究用来预防PEP的一种药物，且有实验[18-19]证明其对高危PEP患者确实有效。但是由于其起效缓慢，仍未被广泛应用于临床。（2）术中操作：目前应用于预防PEP的术中操作主要是内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）、ERPD、乳头括约肌切开[15，20-23]。ERCP术中行ENBD或ERPD 可通过促进胰液引流、降低胰管内压力、防止胰管开口处水肿从而降低PEP 发生率。然而ERPD 联合术前生长抑素预防PEP是否更加优越目前鲜有报道。

理论上生长抑素通过抑制胰腺外分泌功能，ERPD 通过畅通主胰管、促进胰液引流、降低胰管内压力可以协同降低PEP的发生率。然而本研究结果表明：ERPD组及联合组术后PEP 包括MASP及SAP 发生率明显低于生长抑素组（P＜0.05）；但ERPD组和联合组对比PEP 发生率并差异无统计学意义（P＞0.05）。三组间高淀粉酶血症发生率也差异无统计学意义（P＞0.05）。提示DSBC患者PEP的最主要原因仍是插管时间过长、导丝反复进入胰管、造影剂进入胰管等多因素导致胰管开口处水肿，胰液引流不畅及胰管的机械损伤，最终诱发急性胰腺炎。此时术前通过生长抑素抑制胰腺的外分泌功能作用极其有限，而ERPD 通过畅通胰管、促进胰液引流、降低胰管压力成为预防DSBC患者PEP的最佳选择，一旦成功放置胰管支架，较少导致MASP及SAP的发生；相反，如果DSBC患者术中未能放置胰管支架，术前即便使用生长抑素，也不能降低术后MASP及SAP的发生率。本研究证实了这一点，即DSBC患者PEP的主要原因是胰管的机械梗阻和损伤，且是PEP的诱发因素；胰腺的外分泌功能激活可能为胰管梗阻后继发的胰腺病理改变且在PEP 中的发病机制中作用有限，故术前使用生长抑素的预防作用有限，也并不能和ERPD 起协同作用，单独ERPD 即可有效预防DSBC患者PEP的发生。胰管支架的置入虽然稍微延长了操作时间，但并未引起消化道出血、穿孔等重大并发症的发生，胆道逆行感染也未见明显增高。但本研究由于DSBC 情况下，术者顾虑PEP的发生，没有不使用药物或ERPD的空白对照，是不足之处。

可见，ERPD 可显著降低ERCP 中DSBC患者PEP 包括MASP及SAP的发病率，大大提高操作的安全性，由于胰管支架放置长度为5 cm，术后部分患者一至两周左右胰管支架会自行脱落，部分未脱落患者亦可在胃镜下以异物钳取出，方便可行，支架拔除后也未见高淀粉酶血症或AP的发生。故临床DSBC患者术中行ERPD是降低PEP的较佳手段，值得推广，术前联合给予生长抑素对PEP的预防并无协同作用。