23G微创玻璃体切割术联合不同手术方案治疗增殖性糖尿病视网膜病变并发新生血管性青光眼疗效

黄亚玲，廖 武，曾广川，叶阳君，郭 艳，贾晓静，聂美娣

汕头大学附属韶关市粤北人民医院 眼科，广东 韶关 512026

增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)并发新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是临床常见的难治性青光眼，主要表现为眼痛、畏光、角膜水肿、结膜充血及视力低下等，随着糖尿病患者增多，其发病率也明显增高[1-2]。目前，外科手术是治疗PDR并发NVG的常用方法，常见手术方法为23G微创玻璃体切割术、青光眼引流阀植入术及白内障超声乳化摘除术，同时，辅以康柏西普抗血管内皮生长因子治疗，可有效改善病情，但单一手术治疗效果无法满足临床需求[1]。有研究报道，PDR并发NVG应以合理控制眼压及促进新生血管消退为基本治疗原则[3-4]。本研究旨在探讨多种手术方式联合治疗PDR并发NVG的临床疗效，以期优化手术操作，改善患者新生血管、眼压等。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年6月至2020年4月收治的90例(95眼)PDR并发NVG患者为研究对象，分为A组(n=30，32眼)、B组(n=30，31眼)及C组(n=30，32眼)。纳入标准：(1)经临床症状、影像学及实验室检查确诊PDR并发NVG[5]；(2)PDR分期为Ⅳ～Ⅴ期，NVG分期为Ⅰ～Ⅱ期；(3)入院前1个月无相关治疗史。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)眼外伤史；(3)有心、肝、肾等严重疾病；(4)晶状体严重混浊；(5)临床资料不全。A组患者男性15例(17眼)，女性15例(15眼)；年龄39～78岁，平均年龄(58.50±19.50)岁；糖尿病病程1～6年，平均病程(3.50±2.50)年；NVG分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期16例。B组患者男性16例(16眼)，女性14例(15眼)；年龄39～79岁，平均年龄(59.00±20.00)岁；糖尿病病程1～7年，平均病程(4.00±3.00)年；NVG分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期15例。C组患者男性16例(17眼)，女性14例(15眼)；年龄39～80岁，平均年龄(59.50±20.50)岁；糖尿病病程2～6年，平均病程(4.00±2.00)年；NVG分期，Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。3组患者性别、年龄、糖尿病病程及NVG分期等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 3组患者术前均检查血常规及眼压，以4.5号针头于颞下角膜后4 mm处垂直于眼球壁进入玻璃体腔中心，缓慢注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，国药准字：S20130012)0.05 ml(0.5 mg)后缓慢退出针头，无菌纱布覆盖并以氧氟沙星滴眼液滴眼。A组患者采用23G微创玻璃体切割术联合青光眼引流阀植入术治疗。玻璃体切割术：患者局部麻醉、消毒，经睫状体平坦处进入行23G玻璃体切割术。切口取标准三切口，剥离眼底纤维血管膜、水下电凝止血，保留晶状体前囊并行前囊上皮细胞吸除抛光。切割玻璃体，对视网膜前纤维增殖膜采用23G切割头充分切割，而后进行广泛视网膜光凝、玻璃体腔填充硅油等操作，拔除切割套管。引流阀植入术：距角膜缘0.50 cm处圆形剪开颞上象限球结膜和筋膜，角度85°左右，分离巩膜，用5-氟尿嘧啶对局部筋膜浸润3 min并用生理盐水冲洗。对调节好的引流阀根部进行缝线(可吸收线)结扎，用不可吸收缝线5-0将引流盘固定角膜缘背后0.80 cm处。同时，于角膜缘后0.25 cm处做巩膜隧道，在9点位置进入前方注入黏弹剂，将引流管接入前房0.20 cm处，用尼龙线固定引流阀。B组患者采用23G微创玻璃体切割术联合白内障超声乳化摘除术，23G微创玻璃体切割术操作同A组。白内障超声乳化摘除术：建立巩膜隧道后，按超声乳化的手术步骤连续环形撕囊，充分水分离，采取囊膜平面分块法乳化晶体核，吸收残余皮质。根据人工晶状体大小适当扩大切口并置于囊袋内，缝合筋膜、结膜，术毕给予常规抗感染、包扎止血等处理。C组患者采用23G微创玻璃体切割术联合青光眼引流阀植入术、白内障超声乳化摘除术，手术操作方法同上述。

1.3 观察指标 记录术前及术后1、3、6个月3组患者裸眼视力(LogMAR)。于术前及术后1、3、6个月在无抗青光眼药物下通过Schiotz压陷式眼压计测量3组患者眼压，取3次测量均值。于术前及术后1、3、6个月根据Teich和Walsh虹膜新生血管分级标准进行虹膜新生血管评分[6]。无虹膜新生血管为0级(0分)；虹膜新生血管出现在1～2个象限中为1级(1分)；虹膜新生血管出现在3～4个象限中为2级(2分)；浸润基质的虹膜新生血管出现在1～2个象限中为3级(3分)；浸润基质的虹膜新生血管出现在3～4个象限中为4级(4分)；4级的基础上合并虹膜新生血管性青光眼为5级(5分)。观察3组患者前房炎性渗出、前房出血、角膜水肿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 3组患者裸眼视力及眼压比较 术前，3组患者裸眼视力、眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6个月，3组患者裸眼视力、眼压均较术前降低；A组、B组患者裸眼视力、眼压高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3、6个月，A组与B组患者裸眼视力、眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者裸眼视力及眼压比较

2.2 3组患者虹膜新生血管评分比较 术前，3组患者虹膜新生血管评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6个月，3组患者虹膜新生血管评分均较术前降低；A组、B组患者虹膜新生血管评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3、6个月，A组与B组患者虹膜新生血管评分比较，差异无无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者虹膜新生血管评分比较评分/分)

2.3 3组患者术后并发症发生情况比较 3组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术后并发症发生情况比较/例(百分率/%)

3 典型病例

患者男性，50岁，既往糖尿病病史10年，胰岛素控制血糖，血糖控制不佳，双眼视力下降1年，右眼剧烈疼痛伴头痛3 d。专科检查：右眼视力为光感，结膜充血，角膜雾状水肿，瞳孔散大，对光反射消失，隐约可见前房深浅可，虹膜可见大量新生血管长入，晶体混浊(++)，眼底窥不清。眼部超声：双眼糖尿病视网膜病变，双眼玻璃体积血。采用23G微创玻璃体切割术联合青光眼引流阀植入术治疗。术后3个月，可见虹膜新生血管消退。见图1～2。

4 讨论

PDR并发NVG主要病因是由视网膜中央静脉阻塞及糖尿病视网膜病变引起的视网膜缺血、缺氧，促使眼内大量新生血管生成因子进入房水系统并合成新的血管，最终导致房角封闭形成青光眼，影响患者视力，若不及时干预治疗，病情发展可能致盲[7-8]。临床主要通过外科手术并辅以康柏西普治疗，以期控制眼压，改善视力[9]。玻璃体切割术是通过剥离纤维血管膜及增生膜并去除玻璃体积血，促使水分渗透进入血管，缓解新生血管生成[5]。引流阀植入术通过引流前房内的房水至结膜筋膜下组织，抑制新生血管因子生成，改善病情。白内障超声乳化摘除术是通过超声波粉碎晶状体核，使其呈乳糜状，再连同皮质吸出，能够保留晶状体后囊膜，有利于植入后房型人工晶状体[10-11]。上述手术方法均是治疗青光眼的常见外科手术，但单一手术疗效不佳，仍有部分患者病情得不到控制，若联合应用多种手术可能会提高疗效。因此，本研究采用23G微创玻璃体切割术联合不同手术方案治疗PDR并发NVG患者，旨在探讨联合应用多种手术治疗的临床疗效。

本研究患者术前均给予康柏西普注射。康柏西普是临床常用的抗血管内皮生长因子药物，具有较高的生物利用度，能够很好的穿透视网膜，抑制血管内皮生长因子与受体结合及新血管形成，降低新生血管通透性，有利于后续手术治疗。本研究结果显示，3组患者术后1、3、6个月的裸眼视力、眼压均较术前改善，且C组患者裸眼视力、眼压下降更明显。刘洋等[12]研究报道，多种手术联合治疗NVG的疗效确切，与本研究治疗原则基本一致，说明联合多种方法能够有效改善PDR并发NVG患者裸眼视力、眼压。分析其原因，玻璃体切割术能解除玻璃体视网膜牵引、剥离纤维血管膜及增生膜并去除玻璃体积血，在一定程度上抑制PDR眼内新生血管形成；青光眼引流阀植入术将引流阀安装到前房或玻璃体腔与结膜至筋膜下的相应位置，以建立房水外流通道的方式达到抑制新生血管生成和降低眼压的效果；白内障超声乳化摘除术能针对混浊的晶状体进行摘除并置入人工晶状体，有效提高视力。3种手术通过对青光眼不同的处理方法更大程度的抑制新生血管生成，从而促进血-视网膜屏障功能恢复，改善患者裸眼视力及眼压[13-14]。青光眼引流阀植入术、白内障超声乳化摘除术分别通过不同处理方法抑制新生血管生成，故单用其一可能会对治疗效果造成影响。

本研究结果显示，3组患者术后1、3、6个月虹膜新生血管评分较术前改善，且C组术后1、3、6个月虹膜新生血管评分改善更明显，说明多种方法联合对PDR并发NVG的治疗效果较好。分析其原因，术前及时给予康柏西普抗血管内皮生长因子治疗能暂时有效控制虹膜新生血管及视网膜新生血管的生成；玻璃体切割术能够减少新生血管形成因子，阻止病程发展；术中引流阀的植入能将形成的血管因子及房水引流出去，新生血管缺乏合成因子；晶状体摘除术后，晶状体虹膜隔相对后移，房角较前更宽，导致房水流出阻力下降，联合手术，术中切除基底部并切除玻璃体皮质，前后房沟通更为流畅，有利于后房水进入前房，降低眼压，进一步抑制新生血管形成。本研究中，3组患者术后均有并发症发生，但3组间并发症发生率无明显差异，提示联合多种方法治疗PDR并发NVG的安全性好，这可能因3种手术方法均对患者眼部刺激较小，故并发症少。

综上所述，23G微创玻璃体切割术联合青光眼引流阀植入术、白内障超声乳化摘除术能有效改善PDR并发NVG患者裸眼视力、眼压，且具有较好的安全性。