高流量湿化氧疗与无创正压通气在机械通气撤离序贯治疗中疗效对比研究

曲忠慧，巴春贺，王国玉，辛秋平，李子寅

承德医学院附属医院 老年病科，河北 承德 067000

危重症患者往往借助机械通气来进行救治，是临床抢救的重要手段。机械通气撤离早期的序贯治疗中，需应用其他呼吸辅助措施来辅助治疗，可提高脱机成功率[1]。在机械通气撤离的序贯治疗过程中，应用无创正压通气需患者高度配合，且舒适度较差，会加大患者镇静剂临床用量，对临床应用产生影响[2]。高流量湿化氧疗为新兴呼吸辅助疗法，被广泛应用于机械通气撤离的序贯治疗中[3]。高流量氧疗可持续提供高流量的氧气浓度，同时，具有加湿加热功能，在临床氧疗应用中效果良好。本研究旨在对比高流量湿化氧疗与无创正压通气在机械通气撤离序贯治疗中应用的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年3月至2019年3月承德医学院附属医院老年病科收治的行气管插管机械通气患者48例，在机械通气撤离序贯治疗中，应用无创正压通气的患者为A组(n=24)，应用高流量湿化氧疗的患者为B组(n=24)。A组男性18例,女性6例；年龄70～84岁，平均年龄(76.83±13.79)岁；通气时间6～8 d，平均(6.63±4.34)d；重症肺炎13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，急性呼吸窘迫综合征2例，间质性肺疾病1例 。B组男性19例,女性5例；年龄71～83岁，平均年龄(74.50±12.15)岁；通气时间6～7 d，平均(6.79±4.96)d；重症肺炎12例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，急性呼吸窘迫综合征3例，间质性肺疾病1例。两组患者性别、年龄、通气时间等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者均为重症监护治疗，且进行有创机械通气；(2)经治疗后，患者均符合机械通气撤离条件；(3)患者精神功能正常，神志清晰。排除标准：(1)机体出现恶性病变；(2)多脏器功能不全；(3)神经系统病变；(4)存在气管切开史；(5)先天性气胸、气道畸形；(6)无法配合本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 仪器设备 气管插管(爱尔兰Covidien公司)；呼吸机(美国PB840、德国Evita4)；无创呼吸机(荷兰Philips，型号：V60)；高流量氧疗器(新西兰费雪派克公司，型号：AIRVO)，原机配套鼻塞导管以及面罩；呼吸湿化治疗仪(淄博泰雷兹电子有限公司,型号：SHY-106A)。

1.3.2 无创正压通气 A组患者应用无创正压通气。确保通气模式处于s/t模式，呼吸频率10～16次/min，初始呼气压值0～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),初始吸气压值5～12 cmH2O。治疗过程中协助患者调节机体至最舒适状态，选取合适面罩,待患者适应初始呼气压后,依据患者动脉血气指标状况及耐受能力调整吸气气压至12～15 cmH2O，调节呼气压值4～5 cmH2O[4]。辅助压力由低水平调至患者机体最佳耐受程度，氧浓度调节至30%～55%。患者在接受正压通气治疗时，需抬高头部45°，每次通气1～2 h，3～4次/d。若患者持续24 h以上氧合指数>300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且无呼吸窘迫现象，可停止正压通气治疗[5]。

1.3.3 高流量湿化氧疗 B组患者应用高流量湿化氧疗。应用双道鼻塞导管与呼吸湿化治疗仪连接，初始吸氧流量为4～5 L/min，温度为37℃，持续吸氧24 h。根据患者的呼吸功能情况调节氧流量和氧浓度，直至脱离高流量湿化氧疗仪[6]。

1.4 观察指标 观察患者机械通气撤离24 h后痰液湿化效果：(1)湿化满意。痰液分泌物如米汤样稀薄，可顺利通过吸痰管，管壁无滞留物，气管内无痰栓；听诊无痰鸣音，患者呼吸顺畅。(2)过度湿化。支气管出现痉挛，气道阻力加大；患者咳嗽频率增多，痰液等稀薄，需要持续吸引；听诊痰鸣音增多；患者有焦躁表现，紫绀等现象加重。(3)湿化不足。气道分泌物较为粘稠，吸痰管吸引有困难；气道听诊有鸣音；气道有痰痂形成。机械通气撤离1 h、24 h分别采集患者动脉血，采用丹麦全自动血气分析仪(型号：ABL90FLEX)对动脉血氧分压、二氧化碳分压进行检测。记录两组患者相关临床指标，包括呼吸机相关性肺炎发生情况、总通气治疗时间、住院时间、舒适度评分、焦虑评分。记录两组患者不良事件及并发症发生情况，包括28 d内再插管率、28 d内病死率、压疮、误吸等。

2 结果

2.1 两组患者机械通气撤离24 h后痰液湿化效果比较 机械通气撤离24 h后，B组湿化不足患者比例低于A组，湿化满意患者比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者机械通气撤离24 h后痰液湿化效果比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者动脉血气分析比较 机械通气撤离1 h、24 h，两组患者动脉血氧分压、二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者动脉血气分析比较

2.3 两组患者相关临床指标比较 B组患者舒适度评分、焦虑评分、总通气治疗时间、住院时间均低于A组，且呼吸机相关性肺炎发生率低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者相关临床指标比较

2.4 两组患者不良事件及并发症发生情况比较 两组患者28 d内再插管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者压疮、误吸发生率及28 d内病死率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良事件及并发症发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

机体正常状态下鼻前庭温度为30℃～36℃，位于鼻腔内的毛细血管黏膜会对吸入的空气进行加湿加温，气道中的黏液纤毛可分泌黏液及进行生理运动，以确保气道的防御能力[7]。医院多应用液态氧，沸点可达-182℃，若患者长期大量吸入干冷气体，会降低鼻黏膜对气体的加温加湿功能，不能满足机体生理需求。建立人工气道后，吸入的气体不能受到呼吸道的加温加湿作用。重症患者往往存在咳嗽反射弱、咳无力现象，容易使痰液滞留于气道内[8]。机械通气撤离后，患者呼吸道会有水分丧失、呼吸受阻、气管痉挛、气道阻力加大等表现，吸痰频率增多会加重患者肺部感染，引发低氧血症等并发症，加重患者病情，常规面罩缺乏湿化功能，影响吸氧效果，不能有效避免低氧血症[9]。因此，机械通气撤机后，如何对气道进行有效湿化已受到临床医师的关注。尤其对于行面罩氧疗的患者，氧流量多为6～10 L/min，旷置的气道功能不能立即恢复，如得不到有效湿化，气道会因氧气温度、湿度不够受到刺激，产生痉挛，致使咳嗽加剧，引发不适感，加大体力消耗，引发低氧血症，导致撤机失败[10]。

临床应用的无创正压通气模式为双水平气道正压通气，能够有效辅助患者突破气道阻力，改善通气状态，缓解呼吸肌疲劳状态，同时，还可纠正CO2潴留及低氧现象[11]。近年来，临床常用的有创-无创序贯脱机氧疗摸式，有效缩减机械通气时间，降低再插管率及相关性肺炎发生率。然而，无创正压通气会使患者出现胃胀气，还存在误吸风险、患者面部受压引起压迫部位坏死及呼吸道深处痰液不易被引流等问题，导致患者治疗依从性降低[12]。此外，正压通气还受患者年龄、接受教育程度及护理工作人员的耐心等因素影响[13]。高流量湿化氧疗与传统低流速氧疗比较，气道加温湿化效果稳定、可进行痰液稀释、利于痰液引流，依从性高、耐受性好[14]。高流量湿化氧疗系统将生理学、物理学及能量指标进行综合考虑，减少机械通气撤离患者气道受到的刺激，同时，具有痰液稀释功能，维持气道纤毛、黏液正常的活动能力，利于提高机体血氧饱和度，改善动脉血氧含量低及机体缺氧状态，且对机体细胞阻止的代谢功能起到了促进作用，使呼吸道得到有效湿化[15]。

本研究结果显示，机械通气撤离24 h后，B组湿化不足患者比例低于A组，湿化满意患者比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明高流量湿化氧疗的气道湿化效果显著。本研究结果显示，B组患者舒适度评分、焦虑评分、总通气治疗时间、住院时间均低于A组，且呼吸机相关性肺炎、压疮、误吸发生率及28 d内病死率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者28 d内再插管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因，高流量湿化氧疗能维持近端气道气体温度接近37℃，同时，维持湿度达到100%，确保气道黏膜完整性、纤毛正常活动性，使痰液黏稠性状得到改善。高流量湿化氧疗不但可以供给机体适宜的湿化氧气，同时，氧混合阀可稳定氧浓度及流量，使氧吸入流量达40 L/min，有效改善通气，并发症少，确保患者撤机成功。

综上所述，在机械通气撤离序贯治疗中应用高流量湿化氧疗，可维持患者气道湿润度始终处于类似生理湿化状况，利于患者分泌物排出，确保高氧疗效果。