快速康复外科护理在腹腔镜下胆囊切除术中的应用

戚会会，张陆军

(淮阳县中医院 普外科，河南 周口 466700)

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要手术方式，具有切口小、出血少、恢复快等特点，但易引发褥疮、感染、出血等并发症，严重影响患者生活质量。相关研究指出，围手术期护理对促进患者恢复、缩短出院时间、降低术后并发症发生率有重要意义[1]。快速康复外科护理(fast track surgery，FTS)是由循证护理、外科护理结合而成的新型护理措施，在促进患者肠胃功能恢复、减轻应激反应方面取得了良好效果[2]。本研究分析FTS在腹腔镜下胆囊切除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年2月淮阳县中医院收治的116例胆囊切除术患者，依照入院时间分为常规组和FTS组，各58例。常规组：男25例，女33例；年龄33～72岁，平均(52.64±9.12)岁，疾病类型为15例胆囊息肉，13胆囊腺肌症，30例胆囊结石。FTS组：男23例，女35例；年龄34～73岁，平均(53.46±8.74)岁；疾病类型为16例胆囊息肉，11例胆囊腺肌症，31例胆囊结石。两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经淮阳县中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：确诊为良性胆囊疾病。排除标准：(1)合并严重心、肠、肺、肝、脾、肾疾病；(2)合并既往腹上区手术史；(3)合并手术、麻醉用药禁忌。

1.3 护理方法常规组接受常规围手术期护理。(1)健康教育：介绍手术方案及相关治疗背景。(2)术前：禁饮、禁食12 h；清洁灌肠；术前30 min搁置尿管；术前30 min放置鼻胃管。(3)术中：使用常温冲洗液、补液，补液量不限制。(4)术后：术毕应用止痛剂；肛门排气后给予患者流质饮食；依照患者意愿活动；放置引流管，术毕4～5 d拔除。FTS组接受FTS，具体实施方法如下。(1)健康教育：告知术前、康复阶段注意事项(早期下床、肺功能锻炼、疼痛控制等)，给予心理疏导，减轻负面情绪。(2)术前：禁饮3 h，禁食6 h，术前晚上饮用50 g·L-1的葡萄糖500 mL，术前3 h饮用200 mL。(3)术中：补充胶体晶体比例为1∶3，输液<2 000 mL，加热腹腔冲洗液、补液至37 ℃，维持室温在22～24 ℃，以暖风机进行术后复苏。(4)术后：硬膜外持续镇痛到术毕0.5～2 d；清醒后嚼口香糖促进机体分泌唾液，增强肠胃蠕动，术毕6 h进食清流质食物，术毕1 d以流质、半流质饮食过渡；术毕6 h要求患者下床，术毕1 d指导其活动4～5次；若存在炎症水肿、术野渗血则置管，并于2 d后拔除。

1.4 观察指标(1)手术指标：术后下床时间、肛门排气时间、住院时间。(2)应激反应指标：分别于术前、术后1 d抽取患者2 mL空腹静脉血，离心(2 500 r·min-1，10 min)，取上清液，以高速液相色谱电化学法检测肾上腺素水平，试剂盒购自Sigma公司，以放射免疫法检测皮质醇水平，试剂盒由北京北方免疫试剂研究所提供，严格按照说明书进行操作；采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评估患者焦虑程度，评分0～56分，得分与焦虑程度呈正相关。(3)并发症：术后恶心呕吐、泌尿系统感染、肺部感染发生情况。(4)生活质量：采用世界卫生组织生活质量量表(World Health Organization quality of life，WHO-QOL)评价干预前、干预后1个月患者生活质量，总分0～100分，分值与生活质量呈正相关。

2 结果

2.1 手术指标与常规组比较，FTS组肛门排气时间、住院时间、术后下床时间均较短(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 应激指标术前两组血清肾上腺素、皮质醇水平及HAMA评分对比，差异无统计学意义(均P<0.05)；术后1 d两组血清肾上腺素、皮质醇水平均升高，HAMA评分降低，但FTS组血清肾上腺素、皮质醇水平及HAMA评分均低于常规组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后应激指标对比

2.3 并发症FTS组1例恶心呕吐，1例肺部感染；常规组3例恶心呕吐，2例肺部感染，3例泌尿系统感染。FTS组并发症发生率[3.45%(2/58)]低于常规组[13.79%(8/58)]，差异有统计学意义(χ2=3.940，P=0.047)。

2.4 WHO-QOL评分随访1个月，FTS组脱落1例，常规组脱落2例。干预前两组WHO-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组WHO-QOL评分升高，同常规组比较，FTS组WHO-QOL评分较高(均P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后WHO-QOL评分比较分)

3 讨论

FTS是对传统围手术期护理的重要补充，其从防治患者术后危险因素入手，通过优化常规围手术期护理方案、减少不必要侵入性操作，可有效促进患者术后康复，改善术后身心健康[3]。本研究通过术前护理干预，可使患者了解胆囊切除手术的安全性，减轻焦急不安情绪，增强治疗疾病的信心，从而促进术后康复[4]。适当延迟禁饮禁食时间，可减轻患者饥饿感，抑制交感神经兴奋，进而预防麻醉期间血压过低，减轻应激反应；指导肺功能锻炼，可促进肺循环，改善肺功能，从而预防肺部感染[5]。通过术中干预，可帮助患者维持体温，防止体温过低而使机体代谢加快，降低代谢性酸中毒、凝血障碍、心律失常三联征发生风险；使用硬膜外镇痛不仅可减轻患者疼痛，而且有利于术后早期活动、进食，以促进康复[6]。通过术后干预，能促进患者分泌唾液，预防腹胀，进而促使肠胃蠕动功能恢复；依照实际需要置管，并早期拔除，可预防术后泌尿系统感染；鼓励患者早期下床活动，可有效促进身体恢复，缩短住院时间[7]。本研究结果显示，与常规组比较，FTS组肛门排气时间、住院时间、术后下床时间均较短，可见FTS可有效促进术后康复。另外结果还显示，FTS组并发症发生率低于常规组，干预后1个月WHO-QOL评分高于常规组，提示FTS能降低并发症发生率，改善患者生活质量。手术作为一种有创操作，可致使机体产生生理、心理应激，而过度应激反应会影响预后。本研究发现，术后1d FTS组血清肾上腺素、皮质醇水平及HAMA评分均低于常规组，提示应用FTS有助于减轻接受腹腔镜胆囊切除术患者应激反应。究其原因在于术前心理干预、健康教育可提升患者保健意识，预先做好术中准备，以减轻抑郁、焦虑情绪，减轻应激反应[8]。

综上所述，对腹腔镜下胆囊切除术患者应用FTS能加速康复，降低并发症发生风险，提高生活质量。应用FTS还应注意：(1)保证多学科团队相互合作；(2)确保医疗设施及医护水平能够满足FTS需求；(3)确认患者是否愿意接受与常规不同的护理方案；(4)制定解决医疗纠纷问题的措施。