经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术对非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效

何彦磊，王连渠

(1.杞县人民医院 泌尿外科，河南 开封 475200；2.郑州大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450000)

非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱癌发病总数的80%，是常见泌尿系恶性肿瘤[1]。临床治疗NMIBC以手术为主，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治疗NMIBC的常见术式，但TURBT通过电热切除肿瘤易导致术中不稳定情况(闭孔神经反射、膀胱穿孔等)发生，影响治疗效果[2]。随着激光治疗快速发展，经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(holmium laser resection of bladder tumors，HOLBT)以其安全、有效等优势逐渐被应用于临床。本研究探讨HOLBT治疗NMIBC的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年3月杞县人民医院收治的82例NMIBC患者，依据手术方式分为TURBT组和HOLBT组，各41例。TURBT组：男25例，女16例；年龄52～70岁，平均(60.78±4.12)岁。HOLBT组：男24例，女17例；年龄52～68岁，平均(59.86±3.50)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经杞县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准纳入标准：经影像学检查符合NMIBC的诊断标准[3]。排除标准：(1)合并其他原发恶性肿瘤；(2)凝血功能障碍；(3)合并其他免疫系统疾病。

1.3 手术方法TURBT组接受TURBT治疗。取截石位，全麻，将F24wolf电切镜经尿道置入膀胱，观察肿瘤情况，确定切除范围，电切功率为120～160 W，电凝功率为40～60 W。肿瘤直径较小者，切除肿瘤基底部至膀胱肌层；肿瘤直径较大者，先切除膀胱表面肿瘤，再切除基底部至膀胱肌肉层，最后切除并电灼肿瘤周围2 cm正常膀胱组织，留置导尿管，行膀胱冲洗。HOLBT组接受HOLBT治疗。取截石位，全麻，将钬激光操作镜经尿道置入膀胱，用生理盐水持续灌注，观察肿瘤大小、数量等情况，设置钬激光频率为15～25 Hz，功率为20～50 W，输出功率为1.5～2.0 J。将钬激光光纤置入肿瘤附近，小于1 cm的肿瘤直接环形气化切割至肌层，大于等于1 cm的肿瘤，先用钬激光切除表面肿瘤，然后用光纤气化切割肿瘤基底部及周围2 cm内正常膀胱组织。通过镜鞘取出切除组织，留置三腔两囊导尿管，进行膀胱冲洗。两组均接受术后抗感染、吡柔比星膀胱灌注治疗。

1.4 观察指标(1)手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间。(2)疼痛程度：采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后1、3、5 d疼痛程度，0～10分，疼痛程度与分值呈正相关。(3)并发症发生情况。(4)血清学指标：分别于术前和术后1周采集患者清晨空腹静脉血5 mL，离心(3 000 r·min-1)，取上清液，采用夹心酶联免疫吸附测试法检测血清基质金属蛋白酶-9(matrix metallo proteinase-9，MMP-9)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(5)肿瘤预后标志物：术后1 a通过膀胱镜活检采集样本复查，经免疫组化法检测P53蛋白、Ki-67蛋白表达情况，肿瘤细胞核着色(棕黄色)、阳性细胞计数(随机光镜下观察10个视野，取平均值)>10%为阳性。

2 结果

2.1 手术指标HOLBT组手术时间、住院时间均短于TURBT组，术中出血量少于TURBT组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 疼痛程度HOLBT组术后1、3、5 d VAS评分均低于TURBT组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间VAS评分比较分)

2.3 并发症发生情况两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较(n，%)

2.4 血清学指标术前，两组血清MMP-9、VEGF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1周，两组血清MMP-9、VEGF水平均较术前降低，且HOLBT组血清MMP-9、VEGF水平均低于TURBT组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后血清学指标比较

2.5 肿瘤预后标志物术后1 a，HOLBT组P53蛋白、Ki-67蛋白表达阳性率均低于TURBT组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组术后1 a P53蛋白、Ki-67蛋白表达情况[n(%)]

3 讨论

钬激光具有组织穿透浅、损伤小等特点，能最大限度减少手术创伤，同时又具备很好的切割、气化效果，能完全满足手术需求，已成为治疗很多泌尿肿瘤的重要方式，但在NMIBC患者中研究相对较少。本研究结果显示，HOLBT组手术时间、住院时间均短于TURBT组，术中出血量少于TURBT组，且术后1、3、5 d VAS评分均低于TURBT组，提示HOLBT治疗NMIBC患者，能减少术中出血量，缩短手术时间、住院时间。HOLBT中钬激光波长2.1 μm，组织穿透深度0.4 mm，切割精度高，即使超出光纤前端工作范围也不会损伤组织，且不会对组织产生电刺激，能最大限度减轻组织损伤，从而缓解术后疼痛感，利于患者术后恢复；HOLBT在治疗过程中止血效果是电刀的2～4倍，可边切割边止血，术野清晰，患者耐受较好[4-7]。此外，本研究发现，两组并发症发生率无明显差异，HOLBT作为以钬激光为基础的新型术式，可避免TURBT误伤风险，且汽化肿瘤中释放热量极少，脉冲时间短，对神经几乎无刺激，术中闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症发生概率小，本研究中两种术式并发症无差异可能与选例较少有关。

血清MMP-9可降解血管基底膜成分，促进肿瘤侵袭，血清VEGF是目前最强血管生成促进因子之一，血清MMP-9、VEGF水平增高能加速肿瘤浸润，膀胱癌患者中血清MMP-9、VEGF水平均高于正常健康人群[8]。此外，本研究结果显示，术后1周HOLBT组血清MMP-9、VEGF水平均低于TURBT组，表明HOLBT治疗NMIBC，能降低患者血清MMP-9、VEGF水平，治疗效果较好。同时应注意：HOLBT切除肿瘤组织过碎，取出肿瘤标本缺乏完整性，不利于病理医生对肿瘤整体分化情况作出评判，影响肿瘤分期、分级。

P53蛋白、Ki-67蛋白与NMIBC患者预后有关。P53属于抑癌基因，其蛋白表达与膀胱癌临床分期及预后密切相关，过度表达代表癌细胞恶性程度高，有预警作用；Ki-67属于增殖细胞核蛋白，Ki-67蛋白高表达可反映细胞增殖活跃程度，对患者预后恢复有指导意义，P53蛋白、Ki-67蛋白在预测复发及患者远期生存中价值较高。本研究还发现，术后1 a HOLBT组P53蛋白、Ki-67蛋白表达阳性率均低于TURBT组，表明HOLBT治疗NMIBC还可降低患者肿瘤预后标志物水平，改善预后。

综上，HOLBT治疗NMIBC患者，能优化手术相关指标，减轻术后疼痛，降低血清MMP-9、VEGF水平，改善预后。