静脉超声造影检查联合超微血管成像技术对肝局灶性病变的性质分析

李会珍， 马利亚， 夏俊来， 陈 涛

亳州市中医院超声科，安徽 亳州 236800

肝脏疾病主要包括肝弥漫性病变和肝局灶性病变，其可分为良性病变和恶性病变。我国肝局灶性病变患者众多，良性肝局灶性病变患者向恶性肝局灶性病变、肝弥漫性病变转化的病例也逐年增多，给肝脏疾病的临床防治带来了影响[1]。如何早期对肝局灶性病变良恶性、病变大小、病变血供等病变性质进行诊断，是临床防治良性肝局灶性病变向恶性肝局灶性病变、肝弥漫性病变转化的前提[2]。目前，肝局灶性病变临床诊断方法以影像学检查和病理学检查等为主。病理学检查是临床金标准，但其临床应用具有创伤性。影像学检查，如超声、CT、MRI等具有操作简单、重复性高、无应激创伤等优点，且超声诊断价格合理，使其成为肝局灶性病变临床诊断应用最广泛的方法[3-4]。但对于临床诊断肝局灶性病变性质而言，尤其是在诊断病变血供情况时，常规静脉超声技术具有一定的局限性[5]。随着超声微血管成像技术在临床微血管血流信号显示中的开发与应用，使超声技术对肝局灶性病变性质进行诊断成为可能。本研究以我院近期收治的肝局灶性病变病例为研究对象，观察静脉超声造影检查联合超微血管成像技术在肝局灶性病变性质诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料以肝局灶性病变患者(收治时间2018年1月至2019年1月)为观察对象。纳入标准：(1)均经MRI结合病理检查确诊为肝局灶性病变，包括良性病变及恶性病变，且无其他脏器病变；(2)有肝脏肿瘤病史或肝脏损伤症状，需进一步明确病变性质者；(3)所有病例了解研究目的，签署知情同意书，且明显需行静脉超声造影及超微血管成像等技术进一步明确诊断。排除标准：(1)排除明确确诊为单发性大肝癌的病例；(2)排除恶性病变且发生病变向其他器官转移病例；(3)排除有静脉超声造影及超微血管成像检查禁忌证病例，如造影剂过敏者；(4)排除依从性较差，不能或不愿意配合病例。按上述标准共收集病例63例，男33例，女30例；年龄(48.91±7.2)岁(38～72岁)。MRI结合病理检查确诊病灶94个，病灶大小分布：<10 mm病灶、10～30 mm病灶、>30 mm病灶分别为19个、61个、14个；病变良恶性分布：良性病灶、恶性病灶分别为57个、37个。

1.2 检查方法所有病例均行静脉超声造影及超微血管成像技术诊断。静脉超声造影：超声诊断仪选用PHILIPS IU22型号，检查前调整机械指数为0.08，探头频率调节为2～5 MHz。首先对肝内病灶进行二维超声多切面观察，将肝脏部分充分暴露，选择合适的检查位置，调整超声探测仪参数使图像成像清晰，对肝组织及其周围组织进行准确探查，患者要全身放松、保持安静状态，根据检验医师的要求配合呼气，先对整个肝脏进行全面扫描，搜集病灶包块数目、边界、形态、大小、位置以及回声特征，利用强度曲线、超声成像技术对检测数据进行分析。超微血管成像：静脉超声造影后，将多普勒超声仪切换造影模式，设定低机械指数(0.02～0.04)，肘静脉弹丸注入造影剂(冻干粉与5 ml生理盐水的混合液)，使超声诊断仪仅能探测到造影剂信号，密切观察造影剂注射后患者的肝脏图像显现情况，并将观察过程全盘记录在仪器中，利用超声成像处理技术对检测数据进行分析。

1.3 观察指标以MRI结合病理检查诊断结果为金标准，统计静脉超声造影、超声造影联合超微血管成像的病灶检出例数，不同直径大小病灶(<10 mm病灶、10～30 mm病灶、>30 mm病灶)检出例数，良恶性病灶(良性病灶包括炎性结节病灶、肝硬化结节、囊肿病灶等，恶性病灶包括肝脓肿病灶、肝血管癌病灶、肝癌病灶等)检出例数。采用ROC曲线法分析静脉超声造影、超声造影联合超微血管成像两种诊断方法在肝局灶性病变性质诊断中的灵敏度、特异度、准确率，以ROC曲线最优临界点(最接近左上角点)的坐标值分别作为灵敏度、特异度，以ROC曲线下面积作为准确率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，病灶检出率、不同直径大小病灶检出率、良恶性病灶检出率等计数资料以例数/%表示。相关性分析采用χ2检验，校验标准：α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种诊断方法检出病灶结果分析病理诊断结果显示：63例病例共诊断出94个病灶。静脉超声造影诊断结果显示：63例病例共诊断出71个病灶，以病理诊断为金标准，肝局灶性病变检出率为75.53%(71/94)。超声造影联合超微血管成像诊断结果显示：63例病例共诊断出92个病灶，以病理诊断为金标准，肝局灶性病变检出率为97.87%(92/94)。超声造影联合超微血管成像的病灶检出率高于静脉超声造影(χ2=10.243，P=0.001)(见表1)。

表1 各种诊断方法检测肝局灶性病变检出率比较Tab 1 Comparison of detection rates of liver focal lesions detected by various diagnostic methods

2.2 各种诊断方法检出病灶大小情况分析病理诊断结果显示：94个病灶中，<10 mm病灶、10～30 mm病灶、>30 mm病灶分别为19个、61个、14个。静脉超声造影的不同大小病灶(<10 mm病灶、10～30 mm病灶、>30 mm病灶)检出率分别为42.11%(8/19)、81.97%(50/61)、92.86%(13/14)。超声造影联合超微血管成像的不同大小病灶(<10 mm病灶、10～30 mm病灶、>30 mm病灶)检出率分别为89.47%(17/19)、100%(61/61)、100%(14/14)。超声造影联合超微血管成像的不同大小病灶检出率优于静脉超声造影(χ2=3.845，P=0.017)(见表2)。

2.3 各种诊断方法检出病灶良恶性情况分析病理诊断结果显示：94个病灶中，良性病灶、恶性病灶分别为57个、37个。静脉超声造影的良性病灶、恶性病灶检出率分别为87.72%(50/57)、56.76%(21/37)。超声造影联合超微血管成像的良性病灶、恶性病灶检出率分别为100%(57/57)、94.59%(35/37)。超声造影联合超微血管成像的病灶良恶性检出率优于静脉超声造影(χ2=3.628，P=0.018)(见表3)。

表2 各种诊断方法检出病灶大小情况比较Tab 2 Comparison of the size of lesions detected by various diagnostic methods

表3 各种诊断方法检出病灶良恶性情况比较Tab 3 Comparison of benign or malignancy tumor of lesions detected by various diagnostic methods

2.4 两种诊断方法在肝局灶性病变性质中的价值分析与静脉超声造影检测相比，超声造影联合超微血管成像中的超微血管成像技术可对病灶周围微血管血流分布及病灶轮廓清晰显示，且在良性病灶病变中也可清晰显示(典型病例见图1)。同时ROC曲线显示(见图2)：以静脉超声造影、超声造影联合超微血管成像诊断肝局灶性病变时的ROC曲线均位于参考线之上。静脉超声造影的ROC曲线最优临界点(检测灵敏度)为74.38%，检测特异度为72.17%，其线下面积0.7071(95%CI：0.609～0.843)，准确率为70.71%。超声造影联合超微血管成像的ROC曲线最优临界点(检测灵敏度)88.09%，检测特异度为87.32%，其线下面积0.8427(95%CI：0.731～0.914)，准确率为84.27%。超声造影联合超微血管成像的诊断灵敏度、特异度、准确率均高于静脉超声造影(P<0.05)。

3 讨论

当前，肝炎病毒携带已经成为全球公共卫生中的重要问题，尤其是乙型肝炎病毒感染所致的肝细胞、肝组织炎性反应，导致肝局灶性病变颇受临床关注[6]。我国肝局灶性病变病例基数庞大，其发病率为3.4%～7.2%，面对这一现状，早期临床确诊和及时治疗利于肝局灶性病变向肝癌、肝硬化等恶性病变转变[7-8]。虽然影像学检查和病理学检查等已在肝局灶性病变的临床诊断中得到应用，但病理学检查具有较大应激创伤，而常规超声、CT、MRI具有难以对肝局灶性病变性质进行评估的限制，如难以准确评估病灶大小、良恶性、血供情况等[9-10]。对于肝局灶性病变性质评估的临床诊断准确性而言，病理学活检是金标准，也是至关重要的，但活检创伤应激所带来的并发症发生率和死亡率可达6.4%和0.1%，给病理学活检的临床应用带来了限制[11]。应对这些问题，建立一种廉价、易于操作且具有较高肝局灶性病变性质评估准确性的方法具有重要临床意义。

图1 典型病例：局灶性结节样良性增生 A：肝部超声造影图；B：肝部超微血管成像图Fig 1 Typical patient: focal nodular benign hyperplasia A: contrast-enhanced ultrasound of the liver; B: superb microvascular imaging of the liver

图2 两种诊断方法在肝局灶性病变性质诊断中的ROC曲线图 Fig 2 ROC curves of the two methods in the diagnosis of focal liver lesions

超微血管成像作为一种新型多普勒技术超声技术，首先由日本东芝医疗系统开发应用并制作成集成软件配套超声检测诊断仪[12]。超微血管成像技术可消除杂波模拟对比度增强超声扫描，因此可在不使用任何造影剂情况下进行病灶部位扫描[13]。超微血管成像技术与彩色多普勒成像技术、能量多普勒成像技术类似，可以通过对病灶部分血管分布进行实时检测，虽然其具有检测较慢的缺点，但其具有其他影像学技术不可比拟的显示病灶部位微血管额外优势，因此在临床中逐步得到推广和应用[14]。目前已有大量报道证实了超微血管成像技术在浅表组织病变(如甲状腺、乳腺肿瘤)诊断中的应用，并均获取到了一些可评估病变性质的有用信息。如Kim等[15]比较了超微血管成像与常规超声在甲状腺组织病变中诊断效果，其前瞻性纳入了40例甲状腺组织病变患者，对比结果显示，超微血管成像在评估甲状腺组织病变位置、大小、良恶性、血供等病变性质上均具有明显的优势，具有相对更高的诊断准确率、灵敏度和特异度。再如Sparchez等[16]则分析了超微血管成像与常规超声在显示乳腺肿瘤病灶病变性质方面的效果，其研究结果显示，超微血管成像技术在鉴别乳腺肿瘤病灶良性和恶性中具有较高的临床应用价值。但相比之下，有关超微血管成像技术联合常规静脉超声造影在肝局灶性病变性质诊断中的应用较少，且大多为国外文献报道[17-18]。国内学者已报道了超微血管成像技术在肝局灶性病灶临床诊断中的应用效果，均获得了正向的肯定[19-20]。但仍未见在肝局灶性病变评估中的临床报道。本研究中，超声造影联合超微血管成像的病灶检出率、不同大小病灶检出率、病灶良恶性检出率均高于静脉超声造影，与单纯静脉超声造影检查比较，静脉超声造影联合超微血管成像技术在肝局灶性病变诊断中有更高的病灶检出率、不同病灶大小检出率、良恶性病灶检出率，这可为肝局灶性病变性质辨别提供有价值的参考信息。另外，本研究结果还显示，与超声造影检测相比，超微血管成像技术可对病灶周围微血管血流分布及病灶轮廓清晰显示，且在良性病灶病变中也可清晰显示；同时超声造影联合超微血管成像的诊断灵敏度、特异度、准确率均高于静脉超声造影，与单纯静脉超声造影检查比较，由于超微血管成像对肝局灶性病变的血流信号具有较高灵敏度、特异度、准确率，因此在准确判定病变血供情况程度上具有优势。

综上所述，超微血管成像作为一种新型多普勒超声技术，具有其他影像学技术不可比拟的显示病灶部位微血管额外优势。超微血管成像联合静脉超声造影在肝局灶性病变诊断中不仅有更高的病灶检出率、不同病灶大小检出率、良恶性病灶检出率，而且对肝局灶性病变血流信号鉴别具有较高灵敏度、特异度、准确率，可为肝局灶性病变性质评估提供有益的参考信息，值得临床推广应用。