中药敷脐联合康复训练对肾阳虚型脊髓损伤后神经源性膀胱的影响

蒋雪飞

(佛山中医院，佛山 528000)

控制排尿的中枢或周围神经系统病变或损害，引起储尿、排尿功能障碍，称为神经源性膀胱(neurogenic bladder， NB)，是脊髓损伤常见的并发症[1]。临床上多表现为膀胱感觉损伤、膀胱容量减少、逼尿肌收缩减退、残余尿量增加等复杂的排尿障碍症状[2]。若不及时治疗，由于长时间膀胱排空障碍，过度充盈，膀胱黏膜充血、水肿，导致防御机制受损，造成泌尿系统感染、肾积水，严重者肾衰竭，甚至导致死亡[3]。目前，膀胱功能训练是脊髓损伤NB的主要康复手段，包括饮水计划、间歇导尿、膀胱功能训练等[4]。中医中药治疗该病具有独特的优势，敷脐是其中特色疗法之一。笔者所在科室采用温阳化气方敷脐联合康复训练治疗肾阳虚型脊髓损伤后NB患者35例，并与单纯康复治疗35例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来源于2018年5月至2019年4月就诊于佛山市中医院骨伤综合科，诊断明确为脊髓损伤后NB且中医辨证为肾阳虚型的70例患者，按就诊顺序采用查随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组中男26例，女9例;平均年龄(46±11)岁;平均病程(4.42±1.58)个月;损伤部位位于颈髓 9例，胸髓8例，腰髓18例。对照组中男25例，女10例;平均年龄(45±13)岁;平均病程(4.24±1.45)个月;损伤部分位于颈髓8例，胸髓7例，腰髓20例。两组年龄、性别、病程和损伤部位比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究通过佛山市中医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准

①符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]中有关脊髓损伤后NB的诊断;②中医证型属肾阳虚型，肾阳虚型诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]有关诊断标准;③脊髓损伤不完全者;④能够接受中医护理方案;⑤患者意识清楚，同意参与试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①完全性脊髓损伤患者;②研究过程中死亡患者;③其他证型的患者;④合并严重内科疾病患者;⑤认知功能障碍、精神疾病患者;⑥其他原因引起的NB患者;⑦对实验所用胶布或外用药物过敏患者。

1.4 剔除、脱落标准

①基线资料不全患者;②治疗过程中发现与纳入标准不符患者;③未按规定治疗或者在治疗中出现不良反应不能继续治疗患者;④治疗同时接受其他治疗的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规康复训练方法。①通过各种训练手法锻炼膀胱，促进其功能恢复。例如训练患者正确的呼吸，锻炼盆底肌，学会凯格尔运动法等。同时加强排尿意识以及反射性的排尿训练(如对大腿内侧进行微弱的刺激或对阴毛牵拉)，上厕所的时候打开水龙头，听流水声音等。每项训练由专门康复师负责完成，每日1次，7 d为1个疗程，持续4个疗程;②根据残余尿量进行间歇导尿，操作过程中严格无菌操作;③制定饮水计划，按计划规律饮水，每日饮水控制在1500～2000 mL，在白天均衡少量饮水，每次饮水最大量不超过400 mL，晚上8:00后不再喝水，一直持续到上午6:00。

2.2 观察组

在对照组常规康复训练治疗上采用敷脐。采用温阳化气方，药方组成为桂枝6 g，制附子6 g，干姜10 g，牛膝15 g，肉桂6 g，淫羊藿15 g，熟地10 g，冰片3 g，所有药品均由冯了性(佛山)药材饮片有限公司提供。药品粉碎后过800目筛，充分搅拌混匀备用。治疗前先用温水对患者脐部进行清洁，称量15～20 g药粉放置于10～15 mL白酒中，充分搅拌、调匀成糊状，填入肚脐，用干棉球压紧后，采用6 cm×7 cm固定贴[3M Health Care，国食药监械(进)字2014第2644698号]贴紧，敷药时间为20:00-8:00。每日1次，次日取下膏药，温水抹洗干净。7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。同时，观察局部皮肤有无瘙痒、红疹等过敏现象。若有，立即停止敷脐，局部外涂皮康霜或肤轻松软膏，剔除本研究。敷脐药粉由医院制剂中心统一配制、混合均匀。制定相关操作规程，对参与该课题相关人员，统一组织康复训练、敷脐操作、量表学习等培训，并经考核合格。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 排尿日记

详细记录患者24 h排尿次数、24 h尿失禁次数及每次排尿量，并计算两组治疗前和治疗后连续3 d日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数。

3.1.2 尿动力学指标

采用加拿大Laboria Dephis尿流动力学分析仪进行尿流动力学分析，分析最大膀胱容量、膀胱排尿压力和残余尿量。

3.1.3 核心下尿路症状评分

采用核心下尿路症状评分[7](Core Lower Urinary Tract Symptom Score， CLSS)进行症状评定，总分为0～30分，分值越高表示症状越严重。

3.2 疗效标准

参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》[8]拟定。总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

痊愈:可自行排尿，残余尿量＜50 mL。

显效:可自行排尿，残余尿量为50～100 mL。

有效:偶尔能够自行排尿，残余尿量为50～100 mL，需借助间歇性导尿管排除余尿。

无效:症状无明显改善。

3.3 统计学方法

运用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，比较用t检验，方差不齐时比较采用t’检验;不服从正态分布的计量资料比较采用秩和检验。计数资料用率表示，比较采用卡方检验。检验水准为α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组排尿日记比较

两组治疗前日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后日均排尿次数、日均尿失禁次数均较同组治疗前明显降低，日均单次排尿量均较治疗前明显升高，差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组治疗后日均排尿次数、日均尿失禁次数明显低于对照组，日均单次排尿量明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组排尿日记比较 (±s)

表1 两组排尿日记比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 日均排尿次数(次) 日均单次排尿量(mL) 日均尿失禁次数(次)观察组 35 治疗前 18.62±3.60 62.75±28.83 8.42±2.56治疗后 9.54±2.821)2) 232.72±45.851)2) 3.52±1.821)2)对照组 35 治疗前 18.24±3.35 63.43±30.21 8.63±2.74治疗后 13.53±2.471) 166.58±39.551) 5.28±2.461)

3.4.2 两组尿动力学指标和CLSS评分比较

两组治疗前最大膀胱容量、膀胱排尿压力、残余尿量及CLSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后最大膀胱容量、膀胱排尿压力高于同组治疗前(P＜0.05)，残余尿量及CLSS评分低于同组治疗前(P＜0.05);观察组治疗后最大膀胱容量、膀胱排尿压力高于对照组，残余尿量及CLSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组尿动力学指标和CLSS评分比较 (±s)

表2 两组尿动力学指标和CLSS评分比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

?项目 观察组(35例) 对照组(35例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后最大膀胱容量(mL) 252.14±58.44 364.83±41.261)2) 249.26±60.17 302.25±33.141)膀胱排尿压力(cmH2O) 40.24±8.66 68.45±11.161)2) 41.08±7.85 57.24±10.061)残余尿量(mL) 136.52±21.36 61.22±13.401)2) 135.46±22.08 94.47±15.871)1)2)1)CLSS评分(分) 24.16±2.72 11.25±1.08 25.32±3.07 18.47±1.12

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率为88.6%，明显高于对照组的68.6%，差异具有统计学意义(χ2=4.158，P=0.041)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

脊髓损伤后，脊髓的横断面以下发生了功能缺失或功能减退，脊髓损伤后常见的疾病为神经源性膀胱。正常的排尿反射是一种复杂的反射活动，膀胱充盈后会兴奋膀胱壁内牵张感受器，神经冲动通过盆神经传入纤维传至骶髓初级排尿反射中枢，进而上传至大脑皮层高级排尿反射中枢，大脑皮层发出冲动通过下行传导束和脊髓排尿中枢传至骶髓的初级排尿中枢，盆神经传出纤维兴奋，腹下神经和阴部神经受到抑制，让膀胱肌收缩，尿道括约肌放松，使膀胱中的尿液排出[9]。当脊髓损伤后，排尿反射无法完成，影响膀胱功能，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍表现。随着病情进展，充盈的膀胱使膀胱壁充血、水肿，防御机制减弱，易并发尿路感染、尿路结石，甚至引起肾衰竭[10]。治疗神经源性膀胱首要原则在于保护肾脏功能，避免肾脏积水、肾盂肾炎等情况发生，尽快恢复膀胱功能。

神经源性膀胱治疗的目标是尽量采用当前最有效的治疗方法，恢复患者下尿路的功能，以此保护其上尿路的功能，减少并发症发生，提升患者生活质量。膀胱功能障碍类型的不同其治疗方法也有不同。常用的西医治疗方法主要为手术介入治疗、药物治疗、功能训练等。目前治疗脊髓损伤后神经源性膀胱主要采用膀胱功能训练，主要包括制定饮水计划、间歇导尿、膀胱功能训练、并发症预防等[11]。目的在于恢复膀胱容量，增强膀胱顺应性，减少膀胱、输尿管反流，保护上尿路，恢复控尿能力，减少尿失禁，改善下尿路功能并减少并发症的发生[12]。但需要注意，在膀胱功能康复护理时一定要注意两点，一是在导尿前，多鼓励患者可以自己先尝试着排尿，但不能强行用手来对下腹部按压来促进排尿;二是需要根据所拟定的导尿时间操作，并且要严格遵守，保持膀胱的容量不超过500 mL，且不能在患者有尿意的时候行导尿操作，防止出现尿路感染。

脊髓损伤后神经源性膀胱属于中医学中“癃闭”和“遗溺”范畴，病位主要在肾与膀胱，与肺、脾、肝、三焦有一定的关系。正常水液代谢中，尿液的排出有赖于肾与膀胱气化作用。同时，水液的调节，开阖有度，避免“非时而下”，依靠肾气的固摄之功。膀胱为州都之官，也需依赖肾气，气化则能出矣。可见全身水液的代谢全赖于肾阳和膀胱的温煦气化。中医学认为脊髓损伤后神经源性膀胱是因为外伤或手术造成络脉损伤，消耗机体大量的元气，导致气血亏虚，肾失于温煦气化，导致膀胱气化功能障碍，引起津液代谢障碍。因此治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的关键在于温阳化气。中医治疗方法有穴位注射、针灸疗法、中药熏蒸等，如将神经节苷脂的药物在相应穴位上进行注射，可以明显改善脊髓损伤患者的膀胱残尿量[13]。

敷脐是一种中医外治疗法，作用部位位于神阙穴，以全息理论为基础，脐是人体最大的全息元，包含许多先天、后天的信息[14-17]。神阙联系身体的各个脉络，可调节全身的经气以及五脏六腑，改善失调的脏腑功能[18]。现代研究发现，脐部有着非常丰富的血管和神经，可接收来自于外部环境的变化信息，同时把信息导入人体，激发对应的神经系统功能，调节人体内环境[19]。药粉末填塞脐部可促进药物的快速吸收，且神阙穴附近腹壁表皮角质层较薄，加强药物渗透性。本研究选用的温阳化气方，由桂枝、制附子、干姜、牛膝、肉桂、淫羊藿、熟地、冰片组成，方中桂枝辛温，《本经疏证》记载其具有和营、通阳、下气、利水、行瘀、补中的功效，为通阳化气之要药。肉桂善补命门不足，益火消阴，《本草汇》论述到:“下行而补肾，能导火归原以通其气”，附子辛温大热，补火助阳，干姜辛温，温阳通脉。“附子守而不走，干姜守而不走”，两者配合相互为用，相得益彰，共奏补火助阳之功。牛膝、淫羊藿用于补肾助阳，甘温益阳气以助膀胱气化。现代药理研究发现，牛膝成分牛膝多肽具有神经保护作用，牛膝水煎液有利尿作用[20]。熟地，补血养阴，填精益髓，佐以养阴之品，以达到“阴中求阳”之效，避免“无阴则阳无以化”。冰片芳香透络，能够增强药物穿透作用，促进药物吸收。

本研究调查显示，温阳化气方敷脐联合康复训练治疗肾阳虚型脊髓损伤后 NB，能够影响排尿日记、尿动力学和核心下尿路症状评分，提高临床疗效，说明温阳化气方敷脐联合康复训练治疗肾阳虚型脊髓损伤后神经源性膀胱，可以促进膀胱反射恢复并改善膀胱功能，建立规律的排尿习惯。