电子支气管镜BAL治疗重症肺部感染伴肺不张的效果及对血气指标的影响

徐光辉，王庆东，张 梁

（阜宁县人民医院呼吸内科，阜宁 224400）

重症肺部感染合并肺不张属于临床常见的呼吸系统疾病，患者呼吸状态较差，体内炎症应激反应强烈，因此临床更注重对患者呼吸状态和炎症反应的改善，目前临床治疗本病主要是早期、合理、规范应用抗菌药物，但是早期细菌培养获取正确病原学诊断对疾病治疗具有重要意义，传统的组织活检是诊断金标准，但是创伤较大，临床应用已较少［1］。近年来随着电子支气管镜在临床应用使得肺部感染的治疗得到了新的发展，利用支气管镜进入气管开展灌洗治疗能够清除痰栓，在可视下操作可以避免对患者气管损伤，同时还有利于获取痰液标本检测细胞成分获取敏感病原菌指导临床用药治疗［2］。本研究观察了采用电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗术重症肺部感染并肺不张临床治疗效果，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013年1月～2018年3月我院收治的160例重症肺部感染并肺不张患者，根据患者是否采用电子支气管镜进行BAL治疗分为BAL组76例、非BAL组84例。

BAL组，年龄51～75岁，平均64.5±7.6岁，男42例、女34例，急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）23.8±4.1分；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病急性加重期36例、手术后13例、脑血管疾病23例、其他4例。非BAL组，年龄47～78岁，平均65.2±7.0岁，男47例、女37例，APACHE Ⅱ 评分22.0±4.8分；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病急性加重期43例、手术后15例、脑血管疾病22例、其他4例。两组患者的年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ 评分比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）重症肺部感染的诊断标准参考美国感染病协会/美国胸科协会（IDSA/ATS）制定的相关标准；（2）经X线、CT检查发现患者存在肺不张；（3）患者年龄范围≤79岁；（4）在我院接受机械通气治疗；（5）本研究获得医学伦理委员会的批准，患者的各项基础资料完整。

排除标准：（1）免疫功能缺陷或长期使用免疫抑制剂的患者；（2）严重的肝肾功能疾病 ；（3）恶性肿瘤晚期；（4）贫血、甲亢；（5）上消化道或呼吸道活动性出血风险患者。

1.2 治疗方法非BAL组：给予患者常规治疗，包括机械通气、抗炎以及雾化吸入等对症支持治疗，出现营养障碍患者给予肠外营养支持。BAL组：在对照组基础上联合电子支气管镜进行BAL治疗，采用纤维支气管镜插入患者病变肺部组织，清除肺部痰液，同时注入盐酸氨溴索120mg+37℃生理盐水60mL开展灌洗治疗，灌洗3次，清除病变部位分泌后拔除纤维支气管镜，注入抗菌药物。

1.3 指标检测方法查阅两组患者的病历记录、各项检查记录，对比两组患者治疗前后的动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、pH、血氧饱和度（SaO2）、血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血浆内脂素、肺顺应性、胸廓顺应性、总动态顺应性、肺部啰音消失时间、抗生素使用时间及机械通气治疗时间。

抽取患者空腹静脉血5mL，离心后分离血清待检，采用酶联免疫吸附法测定患者血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血浆内脂素浓度变化。

1.4 统计学方法计量数据表述采用mean±SD表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P值<0.05说明差异有统计学意义，统计软件采用SPSS 16.0版本。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血气指标比较治疗前，两组患者的PaO2、PaCO2、pH、SaO2水平差异不具有统计学意义（P>0.05），治疗后，BAL组患者的PaO2、pH、SaO2水平均高于非BAL组（P<0.05），PaCO2水平均低于非BAL组（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后的血气指标比较

2.2 两组患者治疗前后的血清炎性指标比较治疗前，两组患者的PCT、CRP、血浆内脂素水平差异不具有统计学意义（P>0.05），治疗后，BAL组患者的PCT、CRP、血浆内脂素水平均低于非BAL组（P<0.05），结果见表2。

2.3 两组患者治疗后的呼吸功能指标比较表3结果显示，治疗前，两组患者的肺顺应性、胸廓顺应性、总动态顺应性差异不具有统计学意义（P>0.05），治疗后，BAL组患者的肺顺应性、胸廓顺应性、总动态顺应性均高于非BAL组（P<0.05）。

表3 两组患者治疗后的呼吸功能指标比较

2.4 两组患者治疗后的相关临床指标比较治疗后，BAL组患者的肺部啰音消失时间、抗生素使用时间及机械通气治疗时间均低于非BAL组（P<0.05），结果见表4。

表4 两组患者治疗后的相关临床指标比较

3 讨论

重症肺部感染属于临床危重疾病，一般好发于老年人群，由于身体机能减退造成排痰能力下降，因此气管内容易残留大量的痰液阻塞气管，进而造成局部的气道水肿，炎症反应还会导致细小支气管堵塞形成肺不张，不利于患者肺脏气体交换，导致血流比例失衡，严重的造成呼吸衰竭发生，危及患者生命安全［3-4］。研究发现重症肺炎患者体内细胞因子信号转导异常在炎症反应调节中具有重要意义，肺炎患者中肺泡的巨噬细胞抑制病菌能力降低，细胞因子激活后中性粒细胞会集聚在肺脏组织，所有的细胞被激活会导致中性粒细胞吞噬杀死细菌摄取的氧自由基以及过氧化物酶等致病微生物，正常状况下肺部感染控制后细胞因子发挥了保护体内平衡作用，调节中性粒细胞凋亡过程，但是一旦细胞因子呈现瀑布式反应就会造成有害炎症和临床症状出现［5-6］。研究还发现重症肺部感染患者的致病菌一般均为较强耐药菌，包括铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等，因此吸痰等均无法有效清除呼吸道痰液，大量的细菌无法清除，而给予大量的抗菌药物治疗也效果一般，主要考虑和细菌耐药性有关［7-8］。近年来随着医疗器械飞速发展支气管镜在临床广泛应用，利用电子支气管镜进入肺脏内进行灌洗治疗为肺炎患者提供了新的治疗途径，灌洗治疗可以促进气管内的痰液引流，有助于炎症吸收，特别是合并肺不张患者常需要开展机械通气治疗，因此排痰能力进一步减弱，痰液不断增多造成了气管堵塞，肺部炎症病变逐步扩大，加重了病变反应程度，因此对于重症肺部感染合并肺不张的治疗关键是确保患者呼吸道通畅［9-10］。支气管镜下肺泡灌洗治疗一方面可以在直视下进行吸痰操作，避免传统吸痰治疗的盲目性，能够利用支气管镜进入到亚段支气管清除分泌物和痰栓，吸痰更为彻底，对患者换气功能影响更轻微［11］；另一方面利用生理盐水的反复灌洗治疗可以将痰液进行稀释，减少了单位面积毒素浓度，同时改善局部血管的血液循环状态，缓解了缺氧缺血状况，有利于病灶吸收［12］；此外通过灌洗治疗可以将患者痰液进行收集并开展细菌培养及敏感菌检测，这对于临床合理选择敏感抗生素、快速控制感染提供了支持，通过灌洗注入抗生素还可以减少抗菌药物使用量，降低不良反应发生。但是应用支气管镜肺泡灌洗治疗对于心律失常和出血风险较大的患者则应避免应用，同时在治疗过程中要进行熟练掌握操作技术，配合专业护理人员进行辅助，在进入亚段支气管是深度应适宜，避免损伤气管黏膜［13］。

本研究显示，治疗后，BAL组患者的PaO2、pH、SaO2水平均高于非BAL组，PaCO2水平均低于非BAL组，说明采用BAL治疗应用在重症肺部感染并肺不张患者中可以改善患者体内氧合状态。本研究观察了CRP和PCT浓度变化，前者属于急性反应蛋白，由人体肝脏合成，在感染、手术等状态下显著升高，尤其是在炎症反应状态下可升高至平时100～1000倍之多［14］；PCT则是蛋白质，在严重细菌、则很难就能感染时水平显著升高，反应了人体全身炎症的活跃状态和免疫反应状况［15］。治疗后，BAL组患者的PCT、CRP、血浆内脂素水平均低于非BAL组，说明采用BAL治疗应用在重症肺部感染并肺不张患者中能够减轻体内炎症反应程度。治疗后，BAL组患者的肺顺应性、胸廓顺应性、总动态顺应性均高于非BAL组，说明采用BAL治疗应用在重症肺部感染并肺不张患者中可以提升患者呼吸功能。治疗后，BAL组患者的肺部啰音消失时间、抗生素使用时间及机械通气治疗时间均低于非BAL组，说明采用BAL治疗应用在重症肺部感染并肺不张患者中可以缩短治疗时间，显著改善患者临床体征。本研究优势在于证实了BAL治疗应用在重症肺部感染并肺不张患者中的效果，为临床合理治疗本病提供了更为可靠的治疗方法，但是本研究属于回顾性分析，纳入患者数量有限，而且研究层次相对较浅，未能开展远期随访观察，因此还有待于进一步开展多中心、大样本量、随机对照试验深入论证。

重症肺部感染并肺不张患者采用BAL治疗有助于患者感染病情的控制、及时改善患者的血气、炎症反应及呼吸功能。