触目惊心的“美国病”

袁南生

在美国，医疗保险制度是一大“顽症”，已经成为多年来美国老百姓指责最多的问题。美国将其GDP的近五分之一用于医疗保健，全年超过3万亿美元，相当于法国的全部经济总量。尽管美国花了天下最大的一笔钱用于医疗保健，但医保效果却低于任何一个发达国家，而这些发达国家的人均花费，却只有美国的一半。由此可以看出，美国的医保效果有多么糟糕。

美国著名的媒体人伊丽莎白·罗森塔尔将这一现象称之为“美国病”。2019年12月，上海译文出版社出版了李雪顺翻译的罗森塔尔直击美国医保体制之痛的专著《美国病》。笔者作为中国驻旧金山大使衔总领事，曾常驻美国多年，对美国医保体制之痛耳闻目睹。然而，翻阅罗森塔尔揭秘“美国病”的专著，也仍有触目惊心之感。

医疗价格的错位

美国糟糕的医保效果首先体现在医疗价格的错位上。罗森塔尔在《美国病》一书中指出，美国医保制度已经陷入混乱之中：医疗账单不断溢价，病人与保险公司只能照单全收——书中给出的例子是，两次输液收费高达20万美元，一次堕胎手术收费高达4万美元。

在美国，基础医疗定价体系是纯商业化的，以市场化运作为核心，由此导致美国无法像新加坡等国家在医院的门诊甚至住院费用上透明化，也不会像新加坡医院那样按照政府要求公开细分到每项疾病治疗的费用。

美国的医疗服务价格相差很大。虽然保险公司开发了各种工具帮助用户搜索适合的诊所和医院，甚至提供比价功能，但总体来说，市场化运作决定了美国医疗机构在服务模式上并不一样。不同的医疗机构采用的治疗手法并不一样，从而导致无论是个人还是支付方都无法准确预测最终医疗花费，价格的严重不透明增加了病人的支付压力。

与此同时，美国的医疗支付方主要是商业保险公司，保险公司会按照CPT代码来严格付费。但决定每个CPT代码价值的因素包括三点，即医生所需的劳动、行医成本以及医疗出错成本。行医成本作为主要变量，里面还包括仪器成本、消耗品成本等产品成本，曾有人指出，这在无形中让服务方为产品买单了。诊断价格受制于医疗器械和其他硬件成本，这也是美国整体医疗支出水涨船高的一个原因。

在美国，無论是病人还是保险公司，都要支付高昂的药品费、影像检查费、基本诊断费和普通手术费。这些高昂的医疗收费，从财力上为美国支撑着一个活力四射，而且背景强大的医药卫生产业。但要想降价，则无异于难于上青天。

美国糟糕的医保效果同样离不开医生过度治疗的倾向。美国的不少医生一直在为天价医疗推波助澜。医学治疗不再遵循科学规则，而是对商业逻辑亦步亦趋，各利益攸关方的出发点都在于牟取更丰厚的利润，而不是保障病人的健康权利。一方面，在美国，没有购买保险和没有足额购买保险的病人往往只能接受最少的检查以及低于实际所需的医疗服务，而购买了足额保险的那部分美国人得到的往往是超过实际需要的过度治疗，诸如此类的检查和治疗项目不是出于健康，而纯粹是为了金钱。

一部痛骂美国医疗体制痼疾的纪录片《精神病人（Sicko）》一经推出，就成为美国历史上最卖座的纪录片。电影结尾，一个患病前算得上中产的美国老太太啜泣着说，她奋斗了一辈子都没能付得起看病的钱，而在古巴，这些可都是免费的。问题在哪里呢？主要是医疗费用太高，而且连年飞涨，导致个人医保负担越来越重。例如，2013年，根据国际医疗计划联合会（IFHP）公布的数据，单眼白内障手术在阿根廷的平均价格（医生收费和医院收费合并计算）是1038美元，在荷兰是1610美元，在西班牙是2016美元，在新西兰是3384美元，而美国的平均价格则高达3762美元。

医疗价格的错位导致不少美国人医疗待遇的缺位。《洛杉矶时报》曾刊载特别报道，举例说明了一部分美国人因为医保问题而面临的种种困境： 有的人要离婚，但为了付医保费，十多年不能办离婚手续;有的人奋斗一生，从贫困阶层进入中产阶层，一场大病又跌回贫困阶层，只能靠政府的福利医保生活;有的人从墨西哥移民来美，工作了20多年，仍然付不起美国的家庭医保，只能买墨西哥的医保，看病还得回墨西哥。

医疗机构的越位

美国糟糕的医保效果同医疗机构的越位有内在的联系。从医院的角度来分析，医疗机构的越位，是指医院从救死扶伤的慈善角色转变成了唯利是图的盈利机构。美国一些医院建立起了新的运营模式，即以经商为基础的模式。

一是医院设立首席医务员（CMO）——这个头衔本身就显现出其商业性质，即行医的主要目的不是救死扶伤，而是致力于提升治疗行为的“经济效益”。

二是对各个科室下达盈利指标，撤销亏损排名靠前的科室。

三是对盈利最好的科室，例如骨科、心脏护理科、中风中心（盈利来自昂贵的扫描检查）和肿瘤科（盈利来自输液治疗）进行升级改造，采购医疗器械也不再基于医疗的必要性或实际用途，而在于挣钱。随着肥胖人数日益增多，过度肥胖被贴上了疾病的标签，有的医院因为治疗肥胖如此有利可图，于是投入重金建立利润可观的减肥治疗病房。

在这种情况下，医院往往变成了其所在地区最能赚钱的非政府单位。罗森塔尔举例说，匹兹堡这座昔日的钢铁之城，就是因为匹兹堡大学（以下简称“匹大”）医学中心的迅速崛起而变成了“一座大放异彩的医疗保健庙堂”。匹大医学中心的掌门人，其薪水远远高于匹大校长。

四是与医疗机构越位相一致，驱使医生也跟着越位，从救死扶伤者转变成了分一杯羹的食利者。在美国，学习医学的大学生，进入医学院学习时必须宣誓。1990年印在羊皮纸上的医学院入学誓词是这样的：“我承诺以自己身为病人时希望被对待的方式来对待每一位病人，我将根据所提供的服务来确定相应的费用。”

可是，现在的医生们为了谋取更多的利益，往往采取与救死扶伤这一慈善目的背道而驰的种种策略。例如收取更多的设备费、做更多的外科手术、向病人推广更昂贵的方案。这些医生的所作所为，已经明显违背了救死扶伤的宗旨和他们进入医学院时所做的宣誓。现在的美国，很难相信有多少医生会遵守这样的誓言。

医生们不是从防病治病着眼，而是从创收增收出发，于是，“八仙飘海，各显神通”，医生们纷纷投资或开立外科手术或其他治疗中心。每个专科都转向相关的门诊业务，如耳鼻喉科医生开办了鼻窦中心;骨科医生开办了关节检查中心;胃肠病医生开办了结肠镜中心;神经科医生开办了睡眠中心，病人在这里可以监测大脑活动和睡眠呼吸暂停症状。病理科医生、麻醉科医生、放射科医生和急诊室医生团体随即跟进，纷纷组建有限责任公司，成为公司型承包商，开始向原来的雇主兜售“医疗服务”。甚至连继续留在医院工作的很多人也如法炮制。

据主营医务人力资源的梅瑞特·霍金斯公司透露，到2014年，美国全国的5000家医院中，将急诊室人力资源/管理职能外包的医院达到了65%——这对医院有利，因为医院可减少成本，不再需要购买医疗事故保险或健康保险，也不需要考虑员工的休假问题。这对医生有利，因为医生可以根据自己的价值来收费。但对病人不利，这意味着病人的账单逐渐分离：一部分用于支付医生的医疗服务，另一部分付给远在他州且地址神秘的公司，往往给毫无戒备的病人留下数十万美元的账单。

在美国，每个医生既是执业者，又是共有者，也是医院商业化运营模式的利益攸关者。美国全科医生的收入比德国的同僚高出40%， 而美国骨科医生的收入是德国医生的2倍以上。实际上，收入最高的美国医生，往往不是接受最长时间训练或工作最辛苦的人，而是那些熟谙医疗保健商业经的人;执业行为尚未商业化的医生，换句话说，那些以救死扶伤为宗旨的医生，反而正面临被淘汰的风险。

政府职能的缺位

与大多数西方国家不同，美国没有全民医疗保险体制。二战以后的几任总统，从杜鲁门、约翰逊到尼克松、克林顿，都曾试图建立某种全民医保体制，但都以失败告终。在小布什政府的推动下，美国国会曾讨论医保制度改革问题。医保改革与移民改革，成为当时美国国内改革的两大热点。

马萨诸塞州议会推进过一项医保制度改革，以几乎全票通過《全民医保法案》，成为美国第一个试图建立全民医保制度的州。这一法案强制性地要求雇主和雇员双方为购买医保承担各自的责任：雇员人数超过10人的雇主如果不为所有员工提供医疗保险，将接受每年每个员工295美元的罚款;有能力购买却没有购买医保的居民，自2007年1月1日起将面临税务惩罚;同时政府将提供补贴，为低收入居民购买医疗保险。这一法案在美国引起很大反响。

笔者曾经和几位在美国地方政府福利部门工作的朋友谈到美国的医保制度，他们都承认，美国的医保制度越来越差了。他们认为，美国多年来，在医保制度方面，一项改革接着一项改革，个人的医保负担不是越来越轻，而是越来越重，弄得人们听到医保改革就紧张害怕。

美国的医保制度建立在市场化、私有化的基础上，政府在这一体制中只是一个买家，向私有的保险公司和医疗服务机构购买服务，政府本身对保险公司和医疗机构的干预能力有限。在这方面，美国与加拿大情况不同。加拿大建立了全民的福利医保体制，政府掌握巨大的市场资源，因此可以强有力地与保险公司、医院和药厂谈判，压低价格。而美国政府只掌握两个社会福利性质的医保计划：一是为老年人提供的“医疗照顾计划”，二是为低收入或失业人士提供的“医疗救助计划”。这两个计划涉及人数有限，限制了政府的谈判能力。

同时，受政治文化影响，在美国要建立全民医保体制很难。在美国这个崇尚个人选择的社会里，要想不牺牲任何人的选择权，唯一的办法就是保持目前这种市场化、私有化的机制。但这套机制有一个明显的问题：投入的钱越来越多，收到的效果却不成正比。

根据美国“公众福利基金会”2012年3月的调查，从1993年到2003年，美国的医疗开支从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年3354美元增长到5670美元。美国这两项指标在西方国家都算是高的;但综合对比德国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国和美国等六国医疗机构，美国医疗服务的总体质量位居最后。

造成这一局面的关键问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，带动医疗保险的保费也连年暴涨。既然如此，美国政府为什么不采取行动遏制医疗费用暴涨的趋势呢？

美国医疗费用的价格主要是保险公司与医疗机构制衡的结果，政府作为向保险公司和医疗机构购买服务的买家，对药厂和医疗设备公司并没有直接干预的经济杠杆。而药厂和医疗设备公司是美国两党政治中最大的资金捐助者，拥有强大的院外活动能力，任何压制价格的举动势必遇到难以想象的阻力。

费用问题之外，医疗保险的覆盖率也是一个关键问题。由于美国没有全民医保，整个体系建立在市场化、私有化基础上，由此造成医保体系具有分割、无序的特点。政府和企业的福利覆盖不了所有人，相当一部分人处在“三不管”的尴尬中。

此外，美国政府还要负担所有公立医院的急诊费用。美国法律规定，所有公立医院遇到急诊病人，不管病人有没有买保险，甚至不管他是不是美国合法居民，必须无条件立即救治，医疗费用最后都挂在政府账单上。每年这笔开销也非常之大。多年来，美国公立医院系统不得不大幅压缩，关闭了几十家医院，裁员上万人。美国推出“管理医疗计划”以应对各种挑战，美国保险业也在不断改革，但它所能做的只是与医疗机构谈判，共同降低费用，但解决不了医疗费用增长的根本问题。

（作者系外交学院党委原书记，中国国际法学会常务副会长，曾任中国驻津巴布韦大使、驻苏里南大使、驻印度孟买总领事、驻美国旧金山大使衔总领事，应本刊邀请撰写专栏稿件）