关节镜下复位盲法穿针固定治疗儿童Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ胫骨髁间棘撕脱骨折

郭志雄 刘尧 甄允方 王晓东 戴进 张福勇 朱伦庆

【摘要】目的：探讨经关节镜辅助下复位骨折块，结合盲法穿针固定治疗儿童Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ型胫骨髁间棘撕脱骨折的疗效观察。方法：选择我院自2012年年11月至2018年1月间胫骨髁间棘撕脱骨折的患儿19例（男11例，女8例，年龄8～15岁），采用经关节镜下骨折块复位，自胫骨胫骨结节内外侧向关节内盲法钻入两枚直径1.25mm克氏针固定骨折块，然后用持针器从关节镜工作通道中进入折弯克氏针顶部，向下收紧克氏针尾部使克氏针牢固固定骨折块，皮外折弯克氏针尾部，无菌辅料覆盖，术后伸直位长腿管型石膏固定4周更换长腿支具，6周去除克氏针，膝关节支具保护下进行膝关节功能锻炼。定期进行随访，随访过程中通过Lachman试验、前抽屉试验以及轴移试验来评价膝关节的稳定性，通过Lysholm评分来进行膝关节功能恢复的评估。结果：本组例患儿随访12～24个月，术后复查X线显示骨折复位满意，均实现骨性愈合。随访中，16例患膝关节活动范围恢复满意，无关节僵硬、关节松弛、功能障碍等表现;3例患儿术后膝关节活动受限，均经康复锻炼后恢复正常，所有病例均无骨骺损伤并发症，随访期间未发现患儿出现发育畸形。Lysholm评分由术前（22.3 ±4.7）分提高到术后（97.6 ± 5.7）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：关节镜辅助下复位骨折块并通过盲法经皮穿针的方法治疗儿童胫骨髁间棘撕脱骨折，手术创伤小，功能恢复良好，对儿童骨骺没有二次损伤，不需要二次手术取内固定，是治疗儿童髁间棘撕脱骨折的有效方法。

关键词：髁间棘撕脱骨折;盲法穿针;膝关节镜

基金项目：江苏省青年医学重点人才项目 项目编号：769

苏州市科技發展计划项目  项目编号：SYSD2020120

胫骨髁间嵴撕脱骨折是大龄儿童及少年常见的一种膝关节急性损伤[1]，根据Meyers-Mckeever分型常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型常伸直位支具或石膏固定治疗，Ⅳ型往往需要手术治疗恢复解剖复位，而Ⅱ、Ⅲ型的治疗方案争议比较大，手术治疗内固定的选择也较多，如交叉克氏针，可吸收钉，不可吸收缝线、带线铆钉等等[3-6]，不管哪种固定方式，因为是关节内骨折，要求必须达到解剖复位，且不能影响关节功能，同时儿童还应考虑到是否影响到胫骨近端的生长板。关节镜辅助下进行髁间嵴撕脱骨折的复位和固定，不仅创伤小，而且能够处理膝关节内的合并损伤，2012年 11月至2018 年1月，收集了19例胫骨髁间嵴撕脱骨折的患儿，通过在膝关节镜辅助下复位骨折经皮盲法穿针固定的方法治疗，治疗效果满意，现作如下总结：

1.资料与方法

1.1一般资料

入选对象为2012年11月至2018年1月间我院收治的胫骨髁间棘撕脱性骨折患儿19例（男11例，女8例），均为单侧肢体受伤，年龄 6～ 14岁，平均9.3岁;运动损伤13例， 交通损伤4例，高处坠落伤2例;根据Meyers-McKeever 分型[2]：Ⅱ型7例， Ⅲ型12例;受伤时间为1 ～ 7 d， 平均 3.9d，患肢：左膝10例，右膝9例。入选的病例为新鲜的且术前经症状、体征、X线、CT、MRI等影像学资料确诊的Meyers-McKeeverⅡ型和Ⅲ型的胫骨髁间棘骨折。而Ⅰ型或Ⅳ型骨折、陈旧性的撕脱骨折、合并其他关节内损伤的（如：胫骨平台骨折、股骨髁骨折、髌骨骨折、后交叉韧带损伤等）、骨骺线已闭合的或随访资料不全的患者我们将不纳入比较。本组手术均由同一医师完成。

1.2手术方法

患者仰卧于手术台;选择全身麻醉;患肢大腿根部捆绑气压止血带;常规消毒、铺巾、粘贴防水膜，患肢驱血后充气止血，充气压力为 250～300 mmHg。屈膝 90°，常规膝关节镜前内、外侧入路探查膝关节，由于骨折新鲜，关节腔内积血较多，需要先引流和冲洗关节腔后方可获得清晰视野，全面探查膝关节腔，明确有无其他合并损伤，如有半月板的损伤，则先进行半月板损伤的缝合，充分探查显露撕脱的髁间嵴骨折块及骨床，清理骨折端嵌入的软组织及血凝块，使骨折面新鲜化，屈膝至10-20°利用探钩复位骨折块，保证ACL的张力，确认复位满意后，自胫骨结节内 2 cm 处，盲法经皮向关节腔内钻入 2～3 根直径 1.25 mm 的克氏针并穿过骨折块，克氏针呈平行状或者放射状，持针器自内通路内置入，弯曲关节腔内的克氏针头端接近直角，拉紧克氏针尾端轻轻将克氏针向外锤出，使关节内的克氏针头端克压紧骨折块，确定骨折块固定牢靠，将远端克氏针剪断并卷曲折弯贴近小腿皮肤置于皮肤外，通过敷料和安尔碘纱布的包绕维持克氏针张力。关节镜下观察骨折稳定性，术毕行伸直位长腿管型石膏固定。术后24h行股四头肌等长及踝关节屈伸功能锻炼;术后 48 h 行缓慢行直腿抬高训练;膝关节伸直位石膏固定 4周，4周后拆除石膏更换长腿支具固定，可在支具保护下逐渐部分负重行走，同时开始进行膝关节屈伸功能锻炼，逐步进行，争取膝关节活动范围在术后6 周达 0°～90°，同时6周左右门诊去除克氏针，加大膝关节活动范围，争取 8～12 周膝关节活动范围达 0°～120°;8周左右开始弃支具正常行走;术后 3个月逐步恢复慢跑等一般运动;术后6月恢复对抗性运动。

1.3术后随访及功能评价

术后1年内定期随访，随访内容包括通过Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验用来评价膝关节的稳定性，通过 Lysholm评分[7]对术前、术后6个月、末次随访时的膝关节功能进行评价，术后 1.5、3、6 个月复查X 片评估骨折愈合情况，以及骺板的生长发育有无异常等情况。

1.4统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0对资料以及数据进行分析。以均数 ± 标准差（ x ± s） 表示计量资料，运用配对 t 检验对术前术后的计量资料、术后6个月及术后的计量资料分别进行检验。 P < 0.05 为有差异，具有统计学意义。

2.结果

所有患者手术顺利，术中关节镜下见所有患者撕脱骨块均复位良好，固定牢靠，前交叉韧带紧张度适中，切口愈合好，无感染渗出，无膝关节血肿、无下肢骨筋膜室综合征等并发症。19例患儿全部获得随访，时间为12～24个月，平均（14.5±5.3）个月。所有患儿骨折均骨性愈合，愈合时间为（5. 6 ±0.7） 周。术前Lysholm评分为（ 22.3 ±4.7）分，术后半年评分为 （ 96.4 ± 5.2） 分，末次随访评分为（ 97.6 ± 5.7） 分。患儿术后6个月以及末次随访时 Lysholm评分较术前提升明显，差异有统计学意义 （ P < 0.05） ;而术后6个月随访的Lysholm 评分与末次随访的Lysholm 评分无明显差异，无统计学意义（ P > 0.05）。随访过程中未发现骨骺早闭等异常现象。Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验均为阴性。患儿膝关节活动度均正常。末次随访行X 线片检查提示骨折均骨性愈合。

3.讨 论

由于儿童自身的特点，腱骨移行处的骨质抗牵拉能力相对较弱，受伤后较容易引起韧带止点的撕脱骨折，如髂骨翼的撕脱骨折、外踝的撕脱骨折、前交叉韧带止点撕脱骨折、后交叉韧带止点撕脱骨折、髌骨下极的撕脱骨折等等在临床的常见，而单纯韧带损伤者少见。前交叉韧带止点撕脱骨折在儿童膝关节损伤中比较常见，处理不佳容易导致影响膝关节的稳定性。在Meyers-Mekeever分型[2.8]中，Ⅰ型和Ⅳ型治疗方案基本统一，但关于Ⅱ型、Ⅲ型的治疗方式仍有很多的争议。部分学者建议Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用支具或石膏固定保守治疗，但有骨折延迟愈合、不愈合以及膝关节功能障碍等相关问题[9]，手术治疗则可以有效避免该类并发症的发生[10]。手术方式首选关节镜下复位内固定治疗，膝关节镜手术的核心优势在于可以诊断和治疗合并损伤。同时儿童患者由于骨骺未闭，选用的固定材料及固定方式需要尽量减少对骺板的损伤。克氏针，可吸收钉，加压螺钉，不可吸收缝线、带线铆钉等固定方式均有学者报道[3-6]。克氏针固定容易操作且无需二次手术取出内固定，但存在无法实现加压作用，骨折易移位等缺点。钢丝、加压螺钉、带线铆钉等内固定的固定效果良好，并发症少，缺点是需要二次手术取内固定。非可吸收缝线与可吸收螺钉固定虽然不需要二次手术取内固定，但是非可吸收缝线容易引起切割，且为非刚性固定，不能再术后早期进行功能锻炼，可吸收螺钉也存在着吸收不完全，脱落成为关节内游离体的问题[11，12]。因此对于青少年髁间嵴撕脱骨折的患者，术者在决定手术方案及固定材料的时候需谨慎，要考虑其骨骺未闭的情况，尽量选用对骨骺损伤较小的内固定方式。本研究盲法穿针固定，同时折弯克氏针顶部，克氏针尾部置于皮外，通过辅料包绕实现一定的加压作用，该手术内固定方案具有以下特点：①通过折弯克氏针顶部收紧尾部并维持实现加压作用;②1.25mm克氏针穿针几乎不会对骨骺造成损伤，不会引起骨骺早闭;③虽然通过弯针实现了部分加压作用，但仍属非坚强内固定，术后需石膏外固定保证固定效果;④不要二次手术取内固定。

膝关节不稳定、关节僵硬、骨骺损伤是儿童髁间嵴撕脱骨折术后最常见的并发症。有学者研究表明骨折复位的优良将影响膝关节的稳定性[13]。移位明显的会出现前交叉带松弛，髁间不平整，髁间窝撞击症的发生，从而影响膝关节的稳定。关节僵硬的主要原因有：①开放手术：创伤大，剥离广泛，容易引起膝关节术后黏连;②患肢支具或石膏固定时间过久;③功能锻炼不及时。术后及早的功能锻炼，能够降低关节僵硬的发生率，但是要求我们所选内固定要坚强可靠，否则容易导致骨折移位甚至骨延迟愈合。对于儿童关节周围的骨折，内固定选择要谨慎，避免引起骨骺损伤导致骨骺早闭，关节畸形的发生。本报告通过关节镜辅助下复位，借助盲法穿针技术治疗19 例儿童髁间棘撕脱性骨折，术后为了保证固定牢靠，我们选择石膏固定4周后去除石膏，行膝关节功能锻炼，同时支具保护下逐步下地负重，术后出现3例患儿膝关节功能受限，后经过康复锻炼后恢复正常，可能与我们膝关节外固定时间长有关，3名患儿年龄相对较大，康复要求可能更接近于成人，需要早起进行关节功能锻炼，年龄小的患儿同样的固定时间发生关节僵硬的情况少见，所有病例随访未见关节松弛，末次随访 Lysholm 评分为（97.6 ± 5.7）分，X线示所有病例均骨性愈合，随访2年以上未见胫骨骨骺早闭及膝关节发育紊乱。

因此，关节镜辅助下复位，借助盲法穿针技术固定治疗Meyers-MekeeverⅡ型、Ⅲ型儿童胫骨髁间棘骨折具有更微创，骨骺生长影响小，操作简单，无需二次手术取内固定等优点。可以在今后的治疗中进步推广优化。

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