神经康复新兴康复治疗方法研究

戚金宇

摘  要  许多神经系统疾病通常和不同的功能障碍共同发生，主要的功能障碍表现在运动、感觉、语言、感觉功能、情感认知及吞咽、排泄、心肺等方面。神经康复是对此类问题进行预防、评定和康复的有效方法。近几年，神经康复已经加入到脑卒中以及各种康复治疗之中，越来越多的疾病康复用到了神经康复技术。因此，对神经康复领域的研究是时下较为热门的。本文就对神经康复的发展以及新兴的康复治疗方法进行研究。

关键词  神经康复  新兴技术  发展

中图分类号：R493   文献标识：A     文章编号：1009-9328（2020）08-088-02

神经康复适用于各种神经损伤疾病，主要包括偏瘫、脊髓损伤、脑卒中等。随着现代生活过于便利，大众体力活动急剧降低，这些疾病发率提高，并且他们已经成为导致成年人致残的主要原因之一[1]。由于这些疾病对患者的日常生活和工作往往造成一定影响，因此给社会和家庭带来了巨大的经济负担，此时就显现出神经类疾病的康复的重要性。神经的可塑性是神经康复前提，它是指神經系统在形态结构与功能活动上具有可改变的能力，可以将其理解为神经系统为适应内外环境变化和刺激而做出的改变，良好的内环境是神经恢复与再生的重要一环。早期认为中枢神经系统并不能够修复和再生，但是后来证明成年哺乳动物的中枢神经系统可塑性较大，这为神经损伤后的康复打下了良好基础。研究表明[2-3]，神经损伤后的早期运动训练是通过血管舒张、收缩、生成、神经营养因子和凋亡标记物的表达和肌肉激活控制使神经再生的。

一、神经可塑性机制

（一）突触的重建与神经系统的可塑性

突触重建的形式主要有两种类型：长时程增强（LTP）和长时程抑制（LTD）。其中，LTP因为能够同时去刺激相邻两个神经元，在两个神经元信号传输过程中产生持久增强的现象，所以LTP与突触重建康复关系较为密切。而海马N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）是LTP的一种传导介质，有研究证实短暂糖氧剥夺能够刺激NMDA对LTP强作用的影响，从使神经突触再生。

（二）神经干细胞与神经的可塑性

神经干细胞可根据损伤情况进行分化，可分化为神经元、神经胶质细胞等。不同的细胞发挥出不同的作用，它可进行自我更新。所以神经干细胞是神经损伤康复的重要细胞。而内源性神经干细胞不但可以避免很多外源性刺激，而且还拥有较好的修复能力，所以内源性干细胞在细胞损伤的康复过程中起着重要作用。脑缺血后机体存在一定的自我修复能力，因此脑内的增殖区细胞会发生一系列的增殖性反应，但增值区细胞数量有限，所以并不能满足损伤后的修复需求。因此，在大脑发生神经损伤后需要内源性神经干细胞的增殖和迁移分化来对损伤进行修复[4]。

（三）神经生长因子与神经可塑性

神经生长因子（NGF）它是一种可促进血管形成的营养因子，此外它还可以促进神经再生，Caspase-3蛋白酶是位于哺乳动物细胞凋亡通路下游主要的死亡蛋白酶，而NGF可通过降低Caspase-3蛋白酶的活性抑制神经元凋亡[5]，因此NGF对脑梗死大鼠具有神经保护作用。

二、神经康复的环境

因为神经中枢的可塑性与内外环境关系密切，所以神经康复需要一个良好的内外环境。有研究表明，丰富的内环境可以增加神经的可塑性[6]，使神经干细胞的增殖增多[7]，诱导LTP[8]，使NGF的分泌增加，使大鼠的记忆和学习能力增强[9-10]，减轻抑郁状态[11-12]，使其神经功能得到提升。丰富的外界环境包含三个方面，即感觉刺激、运动刺激和社会交往刺激[13]。

1.感觉刺激。让功能障碍者去感受不同的视觉、听觉和触觉的刺激，比如每天给患者看不同的书籍和视频资料，让患者听不同类型的音乐和声音，触摸不同材质、形状的物品。

2.运动刺激。在患者进行运动训练时治疗师给神经损伤患者安排不同的训练方案，比如上肢的运动训练中可以让患者用患侧手画出不同的形状，或是和健侧手臂一起摆出不同的姿势。在下肢的运动训练时变化体位和运动形式，及时调整难度。

3.社会交往。鼓励患者多与人进行交流，组织2—3个患者同时训练，将训练和社会交往穿插进行，同时教育患者家属多陪患者说话交流。若语言交流有障碍，要鼓励患者运用肢体、书写等多种方式去表达和交流。

三、新兴的康复治疗方法

神经康复的主要任务是让患者在感觉、知觉、运动协调、情感认知和心理方面恢复正常。随着神经康复的发展，人们在以往的运动康复的基础上又重新加入了新的神经康复方法。

（一）经颅重复磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）

1.经颅重复磁刺激的原理

它是在经颅磁刺激（TMS）的基础上发展成连续的可调的刺激手段。TMS的原理是利用高强度脉冲电流通过线圈产生瞬时磁场，当磁场穿过头皮、颅骨时能在脑组织中产生感应电流，起到调节和干预大脑功能的作用[14]。

2.经颅重复磁刺激的作用

rTMS与神经突触可塑性关系密切，Ma等[15]发现采用1.14T强度的电磁场去干预海马神经元，可以使树突和轴突产生更多的分支。动物实验研究发现，12mT的电磁场对改善先天性结构异常的脑回路有帮助，并且对正常脑回路无负面影响[16]。还有研究发现，13mT的电磁场虽不会产生动作电位，但是其可以使神经元内环境中释放更多钙离子，这些钙离子可促进细胞再生，为突触可塑性发生的过程提供基础[17];Grehl等[18]研究发现使用最大强度为9.6mT的电磁场在激活小脑神经元的基础上还可以促进神经可塑性的基因表达;而最近研究发现，5mT的电磁场在促进大鼠骨髓中间充质干细胞中有分化功能的神经元分化[19]。这些研究分别用了不同强度的电流，起到了不同的作用，因此需要针对不同问题选择不同电流。

（二）經颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

1.颅直流电刺激的原理

tDCS的作用原理是通过改变NMDA受体的表达来诱发突触的长时程表达作用，从而改善突触的可塑性。它是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电（1～2 mA）来调节大脑皮层神经元活动的无创神经调控技术，它可以通过刺激电极依赖性的形式双相调节大脑皮层神经元的兴奋性[20]。

2.颅直流电刺激的作用

目前，tDCS在脑卒中、帕金森病、抑郁症、慢性痛等疾病的治疗中表现出了广阔的临床应用前景。研究表明[21] tDCS对脑卒中后的吞咽功能改善较、对认知能力和运动能力都具有较好的影响[22]。而汪洁[23]等人的研究发现tDCS刺激左侧额颞或额颞顶后脑卒中后失语症患者的症状改善明显。

（三）运动想象疗法

运动想象疗法可以依靠感觉、运动、认知三者的联合作用，形成“控制中心”，从而达到在大脑中模拟某个特定的动作。比如让患者在坐着的时候想象自己在跑步，具体要想象出跑步时的手臂摆动、迈步等姿势及肌肉发力等。目前可以解释运动意念疗法的理论基础是心理神经肌肉理论，该理论核心是人体在用意念想象运动时脑部产生活动的区域和试剂运动时时同一区域，只是想象过程中没有发生肢体的实际运动，所以在想象运动过程中也可刺激脑部活动[24]。在以往的研究中，我们发现运动想象疗法对患者的肢体活动改善、吞咽功能及一些日常生活能力的改善均有较好影响。但是运动想象疗法要结合其他康复手段进行，运动想象可以作为神经康复中的辅助技术，如果只是单纯的运动想象而缺少实际运动的环节，则康复效果有限。

（四）超声波疗法

不同频率和强度的超声波所起到的治疗效果也不同。超声波的适用范围广泛，可用于外科手术、杀菌消毒、加强血液循环改善营养等。近些年发现低强度脉冲超声波（Low intensity pulsed ultrasound， LIPUS）对外周神经损伤引起的肌肉萎缩等症状具有较好的治疗效果。实验发现，低强度脉冲超声波可以通过调控与细胞凋亡相关的蛋白表达来减缓大鼠失神经支配的腓肠肌的萎缩速度。

四、结语

神经康复近些年发展迅速，越来越多的患者开始重视神经康复。在传统康复的基础上发现很多更为智能化的康复手段。而我们现在的康复手段的应用应该更加灵活，将不同手段结合使用，而且可以中西医结合。中医在康复中有自己独特之道，中西医结合可以优势互补建立更加完善的神经康复体制。神经康复应该和传统运动康复一样在康复过程中更早介入，为功能障碍患者日后回归社会和家庭做好充足准备。

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