腹腔镜直肠癌根治术对患者应激指标、免疫功能及机体内脏蛋白水平变化分析

李洪涛，张 军，熊国栋，刘 杰，王仁军

（达州市中心医院普通外科，达州 635000）

直肠癌是全球高发消化道恶性肿瘤之一，其发病率一直呈逐渐上升的趋势。目前在全球恶性肿瘤发病率排名榜中已上升至第三位，且死亡率高居恶性肿瘤死因的第二位［1，2，3］。目前，根治性手术仍然是直肠癌最为主要且有效的治疗方法。但是由于开放性根治手术具有较大的创面，对于部分年龄偏大的患者增加手术的风险，其引起的一系列机体应激反应，很大程度上影响了患者预后［4］。自1991年，腹腔镜结肠手术首次在美国成功应用以来，由于其显著的微创性使得腹腔镜技术被广泛的运用于结直肠外科手术中［5］。尽管腹腔镜直肠癌根治术具有创面小、出血少、恢复快、疼痛度轻的优点，但由于在手术中气腹建立等一系列因素使得操作复杂、对术者的技术要求高，手术时间较长，仍可能导致患者出现应激反应［6，7］。因此，中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南指出，腹腔镜直肠癌根治术能否成为直肠癌根治术的金标准有待进一步评估。为进一步观察腹腔镜直肠癌根治术对患者机体应激反应、免疫功能及内脏蛋白（营养指标）的影响，本次研究将传统开腹手术作为对照，对腹腔镜手术引起的围术期应激及术后恢复进行全面分析，并现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年5月～2018年1月在我院接受治疗的直肠癌患者60例为研究对象，纳入标准：（1）符合结直肠癌诊断标准，经结直肠镜级组织病理活检确诊；（2）未发生远处转移；（3）无手术禁忌证。排除标准 ：（1）多原发癌 ；（2）凝血功能障碍者 ；（3）近期有输血、放化疗；（4）合并肠梗阻或穿孔；（5）严重肝肾功能不全者；（6）认知系统不全或精神病患者。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男

16例，女14例；平均年龄（61.5±3.4）岁；肿瘤平均最长径（4.1±0.6）cm；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例；高分化癌8例，中分化癌12例，低/未分化癌 10 例 ；国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）结直肠癌TNM分期：T1期9例，T2期15例，T3期6例。对照组患者男18例，女12例；平均年龄（60.9±2.7）岁；肿瘤平均最长径（4.2±0.9）cm，临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期7例，Ⅲ期9例；高分化癌6例，中分化癌13例，低/未分化癌11例；国际抗癌联盟结直肠癌TNM分期：T1期9例，T2期16例，T3期7例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。经伦理学委员会批准，患者或家属知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法观察组，采用腹腔镜结直肠癌根治术，对患者进行静吸复合麻醉，选取截石位并于距离脐下缘切口，建立CO2气腹，压力调整为12～15 mmHg，置入腹腔镜。腹腔镜手术严格遵循全直肠系膜切除原则进行直肠前切除术，确定肠管切除范围，肿瘤远端至少2cm处切断直肠，在左腹做辅助切口拖出肠管及肿瘤，在体外切移除肿瘤后切断肠管，进行端端吻合，用生理盐水冲洗腹腔，缝合切口。

对照组，采用传统开腹结直肠癌根治术，对患者进行全身麻醉，取患者平卧位，选取腹正中作一长约10cm切口，游离结直肠使其成为腹腔游离状态，结扎相对应血管，清扫淋巴结，切除病变肠管，使用吻合器吻合肠段。

1.3 观察指标

1.3.1 应激反应指标采集患者术前及术后5min，1h，2h静脉血，运用ELASA法检测血浆中去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）及肾上腺素（epinephrine，E）的含量，比较两组患者上述指标变化情况。同时，采集患者术前及术后1，3，7d空腹静脉血，运用ELASA法检测血浆中，超敏C反应蛋白（CRP）、血清皮质醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）含量，比较两组患者上述指标变化情况。ELASA试剂盒购自莫沙克生物公司。

1.3.2 细胞免疫功能指标采集患者术前及术后1，3，7d空腹静脉血，取血清，采用美国贝克曼流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+含量，同时检测用CD16+、CD56+标记的NK细胞含量。试剂均购自上海生工生物工程公司。

1.3.3 营养指标采集患者术前及术后1，3，7d空腹静脉血，运用ELASA法检测血浆中白蛋白（ALB）、前白蛋白（PRE）、转铁蛋白（TRF）、视黄醇结合蛋白（RbP）的含量，比较两组患者上述指标变化情况。ELASA试剂盒购自莫沙克生物公司。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料（%）用频数或率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者应激反应指标比较两组术后均有明显的应激反应，术后，NE、E、CRP、Cor、 IL-6及TNF-α的含量均上升，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且观察组上述应激反应指标上升值均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3d，上述指标逐步下降恢复至术前水平，且观察组应激指标交对照组恢复快，见表2。

2.2 两组患者细胞免疫功能比较手术前，两组患者T淋巴细胞亚群比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d，观察组CD3+、CD4+和CD8+含量及NK细胞含量的下降值，均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 营养指标两组术前ALB、PRE、TRF、RbP的含量无明显差异（P＞0.05），术后均较术前明显下降（P＜0.05）。术后1d，观察组上述蛋白指标均明显高于对照组，且术后3d，7d，观察组上述蛋白指标上升水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者手术前后血液中应激反应指标比较

表3 两组患者手术前后血液中细胞免疫应答指标比较（%）

表4 两组患者手术前后血液中营养指标比较

3 讨论

结直肠癌是目前世界上公认可以早期诊治的少数肿瘤之一，尤其是结直肠癌Ⅰ期和Ⅱ期的手术治愈率分别为90%和75%左右［8］，这大幅度提高了患者的生存质量。而随着腹腔镜技术的发展，越来越多的国家将腹腔镜结直肠根治术用于临床。目前大多数临床数据表明腹腔镜手术与开腹手术在生存率、复发率等预后数据中无统计学差异［9-10］。此外，腹腔镜还具备放大效果，手术视野更加清晰；超声刀的精细解剖可以有效减少腹腔内其他脏器及筋膜的干扰，同也可以减轻组织的创伤，使得手术更加安全［11-12］。大多数研究均证实腹腔镜结直肠根治术可以减轻创面、减少术中出血、预防黏连性肠梗阻及减少术后并发症中具有显著优势［13］。

虽然腹腔镜手术具有微创手术的诸多优点，但腹腔镜手术时间通常会长于开腹手术，因此腹腔镜结直肠根治术也必然会引起机体的应激反应。应激反应不仅可以反映手术损伤的激烈程度，更重要的是严重的应激反应会引起患者术后恢复程度较差，恢复时间较长等。从本研究的研究结果可以看出，在术后5min至2h内，观察组患者血清中的NE及E的含量均明显低于对照组，这说明腹腔镜手术本身所造成的机体损伤较小。CRP是一种被广泛应用的在应激状态下可明显升高的细胞因子，其上升程度与机体应激反应的严重程度程正相关［14，15］。应激反应导致肾上腺皮质激活生成大量Cor，并且Cor的含量与CRP的含量正相关。IL-6，TNF-α是由不同T细胞分泌的细胞因子，在应激状态下，由于巨噬细胞活性增加，因此IL-6，TNF-α分泌增多，从而介导炎症反应［16，17］。在术后1d～7d内，观察组患者血清中的CRP、Cor、IL-6及TNF-α含量均明显低于对照组，这说明腹腔镜手术对机体免疫抑制影响更小。并且，在术后7d，观察组患者血清中Cor含量基本恢复到术前水平，这说明腹腔镜手术更有利于患者术后恢复。

此外，本研究还在细胞水平检测了机体免疫功能的变化情况，细胞免疫是机体术后抗肿瘤的主要途径，而T淋巴细胞及NK杀伤性细胞是反应机体免疫调节能力的主要指标。CD3+是T细胞成熟的主要标志，成熟的T细胞可以分化成CD4+T细胞和CD8+T细胞两个亚型。NK细胞是防御对抗肿瘤细胞的天然屏障。因此，CD3+、CD4+、CD8+T细胞及NK细胞的含量反映了机体的免疫应答水平。通常这些指标的降低被认为对肿瘤患者的预后十分不利［18，19］。本研究结果显示，术后3d，两组患者CD3+、CD4+、CD8+T细胞及NK细胞的含量有所下降，这与手术损伤产生的应激反应使机体免疫功能受抑制有关，而观察组患者下降幅度较对照组小，说明两组手术方式均可抑制机体免疫功能，但腹腔镜手术对细胞免疫抑制程度较轻。

手术创伤还可以使机体处在高代谢的状态，此时机体蛋白质合成率往往低于蛋白质分解率，并且创伤程度越严重，这种趋势越严重。因此，血清中内脏蛋白ALB、PRE、TRF和RbP的含量可以反映患者的营养状况，已有研究表明营养不良的患者术后并发症发生率明显高于营养良好的患者［20］。本研究结果表明，术后1d，两组患者ALB、PRE、TRF和RbP的含量均有所下降，这与手术创伤产生的高代谢状态有关，而观察组患者下降幅度较对照组小。术后3d，两组患者的ALB、PRE、TRF和RbP的含量均有所回升，但观察组患者上述指标的回升速率明显高于对照组。术后7d，观察组中PRE、TRF含量已完全恢复至术前水平，说明腹腔镜手术患者术后营养状况改善较快。

本研究结果表明，腹腔镜结直肠根治术可以明显降低术中及术后的应激反应，炎症反应，改善细胞免疫功能，有利于机体内脏蛋白及营养指标的恢复。本研究的局限性在于缺乏长期的预后监测及细胞免疫功能与营养指标恢复相关性分析，这些需要进一步用大样本的随机对照双盲实验进行进一步研究。