胃肠恶性肿瘤化疗患者多学科合作心理社会干预方案的构建

周同，胡雁，彭健，张晓菊，杨瑒，汪洋，顾文英

胃肠恶性肿瘤发病人数已居世界恶性肿瘤首位，严重威胁人类健康和社会发展[1]。化疗是胃肠恶性肿瘤患者综合治疗的重要组成部分，可以提高生存率，延长生存时间[2]。然而，患者健康状况的下降、治疗选择的增加、治疗的不良反应、对疾病复发和死亡的担忧以及与照顾者关系的改变都可能加剧患者的生理、心理和社会经济压力，严重影响患者的躯体功能和生活质量[3-4]。压力与应对模式指出，压力源作用于个体后，能否产生压力，主要取决于两个重要的心理学过程，包括认知评价过程及应对过程[5]，因此有必要聚焦这两个过程构建针对性的干预方案。多学科团队合作以多专业小组为基础，通过各学科人员相互协作而为患者提供全面、规范、系统的服务[6-7]，有助于改善癌症患者的健康结局[8-9]。本研究以压力与应对模式为理论基础，聚焦胃肠恶性肿瘤化疗患者压力管理问题，综合相关证据，构建适用于胃肠恶性肿瘤化疗患者的多学科合作心理社会干预方案，为临床多学科合作的心理社会支持提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 ①方案构建小组。小组成员共5人，男1人，女4人；年龄23～52(32.8±11.6)岁。其中医院2人，包括肿瘤内科护士长、带教护士各1人；学校3人，包括护理专业教授1人，护理学硕士2人。护理学教授负责方案构建过程中的方法学问题及方案构建；护理学硕士1人负责研究方案设计，文献检索、筛选、综合及方案构建；另1人负责协助文献筛选、综合及方案构建；肿瘤内科护理人员负责给予学科建议。②方案论证成员。专业人员纳入条件：从事临床肿瘤学、肿瘤护理学、循证护理学、社会工作学、精神心理学等领域的相关工作且有研究经历；工作年限≥5年。患者纳入条件：年龄≥18岁；临床病理学确诊为胃肠恶性肿瘤；确诊恶性肿瘤时间≥3年；具有良好的语言沟通和理解能力；对该研究知情同意。共纳入专家11人，男4人，女7人；年龄31～52(40.7±7.5)岁；学历：本科2人，硕士3人，博士6人；专业领域从业年限7～30(17.0±7.9)年；胃肠肿瘤医生1人(副主任医师)、护理部主任1人(主任护师)、副主任1人(副主任护师)、肿瘤内科护士长1人(主管护师)、肿瘤内科带教护士1人(主管护师)、姑息治疗科医生1人(主任医师)、社工部社会工作者2人(副研究员1人、助理研究员1人)、护理学教授1人(教授)、精神心理方向教师2人(高级讲师)。纳入胃肠肿瘤患者1例，男，47岁，本科，确诊为结肠癌41个月。

1.2方法

1.2.1确定焦点问题 研究者在复旦大学附属肿瘤医院进行为期4个月的现场参与式观察，了解临床情景，提取临床心理社会干预过程中的焦点问题，包括：患者的压力主要来源于哪些方面？如何帮助患者减少癌症诊断和治疗过程中的压力？患者有哪些层面的需求？如何发挥多学科团队成员的作用？何时、何地、何人、何种方式向患者提供心理社会干预？

1.2.2证据检索 采用PCC模式[10]确定胃肠恶性肿瘤压力管理领域文献范围。P(Population，研究对象)为胃肠恶性肿瘤患者；C(Concept，核心概念)为压力/应对；C(Context，具体情形)不做限定。使用英文关键词"gastrointestinal cancer/stress/coping"，中文关键词“胃肠恶性肿瘤/压力/应对”，系统检索中英文数据库Cochrane Library，PubMed(Medline)，PsycArticles(EBSCO)，Web of Science核心集，EMbase(OVID)，CINAHL(EBSCO)，ProQuest Health & Medical Complete，知网，万方，生物医学文献数据库，维普，检索时间为建库至2018年12月。文献纳入标准：①纳入人群包括胃肠恶性肿瘤患者，年龄≥18岁；②干预方案为压力应对干预方案；③纳入文献类型包括随机对照试验、类实验性研究(包括非随机对照研究和自身前后对照研究)；④文献语种包括中文、英文。

1.2.3文献筛选和资料提取 由2名接受过循证护理课程的复旦大学护理学硕士对文献进行筛选和提取。提取内容包括：作者、发表年份、国家和地区、研究目的、研究设计、干预情景、癌症类型、研究人群、研究概念、干预类型、干预提供者、干预内容(时间、频率等)、结局指标、主要发现。根据确定的焦点问题对提取的资料进行分析、汇总。

1.2.4拟定方案初稿 由研究团队成员对文献内容进行分析、比较、综合与提炼，通过研究团队讨论，构建多学科团队，形成胃肠道恶性肿瘤患者多学科合作心理社会干预方案初稿。

1.2.5现场论证 12名论证成员对干预方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合临床情景进行评价，对每个维度从1～4分评分，同时对干预方案进行讨论，最后形成胃肠恶性肿瘤化疗患者心理社会干预方案终稿。

2 结果

2.1纳入文献情况 最终纳入文献51篇，由于文献干预内容重复和本文篇幅限制，研究者仅列出部分代表性的文献。干预内容主要包括：评估患者情况[11-13]、给予情感支持[11-12,14-18]、引导积极面对[11-21]、鼓励家庭和亲友参与[11,16-17]、专业人员提供支持信息[11-12,14，16-25]、建立与同伴沟通的渠道[17-18,26-28]、放松训练[11，14,16-17,20，23,25,29-30]等。

2.2论证成员评分和建议 以压力与应对模式为框架，将提取的干预内容按照“应对方式”“社会支持”和“认知评价”进行分类，结合多学科团队成员各自的学科专长，形成多学科合作的心理社会干预方案初稿并进行论证。12名论证成员均返回书面论证表，回收率为100%。论证成员打分情况见表1。

表1 现 场 论 证 评 分 表 分，

论证成员的建议主要有：调整健康宣教的内容使患者更容易接受和理解，明确多学科团队的资质，帮助患者明确与多学科成员沟通的方式，保证多学科成员的参与度，向患者提供个性化的支持信息，保证问题解答的专业性，帮助患者明确自身需求，设定有限的认知改变目标，康复患者志愿者分享的适宜性等。

2.3多学科合作心理社会干预方案 根据论证成员的意见进行修改，最终形成心理社会干预方案终稿，具体内容见表2。为确保每例患者均能接收到多学科合作的心理社会干预，干预形式除集体授课、团体活动、个体干预、座谈会和一对一咨询外，还包括微信推送以及纸质版心理社会干预资源手册干预。每次完成现场干预后，研究者整理讲座和活动内容进行微信推送。研究者在干预开始前向患者发放胃肠肿瘤化疗科普手册。

表2 胃肠恶性肿瘤化疗患者多学科合作心理社会干预方案

3 讨论

3.1以压力与应对模式为理论依据，构建过程严谨 目前国内针对胃肠恶性肿瘤患者的心理社会干预多无相关理论框架，本研究采用Lazarus的压力与应对模式[5]为方案构建的理论框架。根据模式中前期相关因素、前期适应反应与后期适应反应三者之间的关系，对影响反应的中介因素，即应对方式、社会支持和认知评价进行干预[31]。认知评价一般受个人因素、社会因素和疾病相关因素的影响，帮助患者确定压力源、重新思考压力有助于改善患者对应激水平的适应反应。同时，向患者提供应对资源包括改善自身健康状况、转变态度、提高解决问题的能力和社会支持，有助于提高患者的各种社会能力和身心健康。

3.2多学科干预团队的成员参与方案的构建和论证，有利于方案的执行 癌症患者的心理社会问题受到多方面的影响，需要多学科专家进行协作。研究表明，多学科团队间相互协调，既有助于提高专业人员的工作积极性、也有助于改善患者健康结局[32-33]。本方案在多学科团队成员的共同参与下完成，方案构建阶段邀请临床工作人员提出学科建议，方案论证阶段采用现场论证法对形成的心理社会干预方案初稿进行论证，多学科成员对方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合临床情景等方面进行评价和讨论，从而使最终的心理社会干预方案更加完善。多学科成员既是干预方案的构建者、论证者，也是后期方案的实践者，有助于提升方案实施的可行性。

3.3新媒体与传统心理社会干预相结合，有利于满足不同患者的需求 线下面对面的心理社会干预可以改善患者的负性情绪，提高患者的适应水平、应对能力和生活质量。但是，研究者在参与式观察过程中发现，部分患者可能会由于时间冲突、地域限制、身体状况等原因无法全程参与线下干预，进而影响干预效果。此外，不同年龄层次的患者期望获得支持的途径并不完全相同[34]。因此，本研究在构建干预方案的过程中，考虑临床的实际情况，结合专业人员的建议和患者的意愿，采用新媒体与传统心理社会干预相结合的方式向患者提供支持。新媒体不受时间、空间等的限制，更方便患者获取信息，使得心理社会干预的形式更加多样化。在本方案中，患者可以通过多学科成员的线下面对面的指导了解疾病相关知识和压力应对技巧，也可以在无法参与线下活动时，通过阅读微信推送、纸质版干预手册的方式接受相关心理社会支持，还可以借助电话、微信等工具以一对一的形式寻求多学科成员的帮助，通过“线上+线下”结合的方式满足自身的需求。

4 小结

本研究以压力与应对模式为框架形成的多学科合作的胃肠恶性肿瘤化疗患者心理社会干预方案，为临床多学科成员的合作提供了参考。后期将进行干预方案的临床适用性调整和效果评价，以期寻求多学科照顾团队资源利用最大化的途径。