不同院外康复训练指导方式对四肢烧伤瘢痕畸形患者的康复效果

康 华，沈艳红

(南昌大学第一附属医院整形美容科，南昌 330006)

烧伤通常指热力造成的伤害，因其发生率高且可导致长期功能障碍，已成为全球性重要公共卫生问题之一，国内每年烧伤人数可达500～1000万[1]。虽然随着体液电解质管理的完善，创面保护材料的不断研发及应用，加之护理水平的持续提升，大面积烧伤患者死亡率已有明显下降，但仍有一些问题亟待解决[2]。有研究[3-4]指出，创面愈合后的瘢痕增生、挛缩造成的躯体功能障碍、创伤后应激障碍与心理社会适应障碍为烧伤患者治疗后所面临的三大问题，可严重影响手术治疗效果及患者生活质量，故烧伤后康复及功能训练非常重要。目前，大部分患者出院后难以延续院内护理，即使住院期间已将大部分问题解决，但回归家庭后往往出现不同程度的健康问题，提示院外康复护理随访及功能训练的重要性[5-6]。本研究旨在衔接院内院外康复指导，探寻最佳院外康复指导方式，从而使瘢痕畸形术后患者肢体功能康复达到最大化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年5月南昌大学第一附属医院收治的四肢烧伤瘢痕畸形患者320例，根据随机数字表法分为试验1组、试验2组、试验3组及对照组，每组80例，其中试验1组1例失访，试验3组有2例依从性低下，予以剔除。试验1组男42例，女37例；年龄19～55岁，平均(29.35±6.78)岁。试验2组男39例，女41例；年龄15～60岁，平均(28.12±7.67)岁。试验3组男40例，女38例；年龄18～52岁，平均(30.18±9.23)岁。对照组男44例，女36例；年龄20～57岁，平均(29.82±7.63)岁。4组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：1)符合《外科学》[7]中成人特重度烧伤诊断标准；2)经四肢烧伤瘢痕整形术治疗；3)年龄15～60岁；4)患者及其家属均知情并自愿签署知情同意书。排除标准：1)依从性低下；2)不具备随访条件；3)中途失访；4)存在等速肌力测试及关节活动度(ROM)检测禁忌证。

1.3 康复训练方法

1)康复训练内容。①手腕部烧伤：做对指、对掌、分指、握拳、大拇指内收、外展、手腕的屈曲、旋转等运动；恢复期还可做捏软球、握笔写字、拾物等手的灵活性训练，或利用健手被动活动患手，尽量使用患手完成日常生活。②肩肘部烧伤：做前臂旋前旋后，上肢外展、内收、伸展、屈曲及环转运动；恢复期患者用手拉门把、患肢绑沙包或提水桶、爬墙。③下肢烧伤：坐在床边，双下肢下垂，3～5次·d-1，继而进行独立站立、迈步、行走等活动。髋前部前侧瘢痕，取俯卧位行牵拉活动，仰卧位做下肢外展或下肢屈曲抱膝。臀部瘢痕仰卧位做下肢抬高、站立位做下蹲。腘窝及周围疤痕，伸展位使腘窝伸展，膝盖及周围疤痕做屈膝活动。踝足部瘢痕做踝关节的背伸、跖屈内外翻活动。2)院外康复指导。①试验1组在康复训练的基础上采取家庭访视的随访方式。访视时评估患者的创面及瘢痕增生程度、患者及家属主动或被动训练情况、训练是否达到预期效果，再根据患者的情况适当调整训练计划，并指导正确的实施方法。②试验2组在康复训练的基础上采取视频指导及电话联系的方式。责任护士、主管医师、患者家属互留联系方式，护士每周询问训练进展、患者配合程度，家属遇到问题可及时咨询。将烧伤的相关知识、系统康复训练方法、残余创面水泡处理方法印成文字资料，与相关训练视频一同在患者出院时发给患者及家属，便于实时查阅。③试验3组在康复训练的基础上采取直系亲属配合指导的方式。由责任护士对亲属培训各种必要的训练技巧，根据烧伤不同时期给予相应的康复训练、实施及评估。④对照组在康复训练的基础上采取传统出院口头指导方式。以上方法均干预6个月，每周随访1～2次，每次随访记录患者采取的运动方式、运动次数、运动时间及配合程度等资料。

1.4 评价指标

1)肌力评定。于出院后第1周、第3个月及第6个月时采用等速肌力测试[8]测定患者下肢肌力情况，选用美国Biodex System 4 PRO多关节等速肌力评估训练系统，评估膝关节运动角速度分别为60°·s-1和180°·s-1时左侧伸、屈膝肌肉的运动表现，指标包括峰值力矩(PT)、总功量(TW)和平均功率(AP)。2)ROM。于干预第1周、出院后的第3个月及第6个月采用量角器测量ROM，分为主动ROM、被动ROM。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 肌力评定

出院后第3个月及第6个月时，试验2组左侧伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP均高于其他组(均P<0.05)；试验1组与试验3组左侧伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2 ROM

出院后第3个月及第6个月时，试验2组的主动/被动ROM均大于其他组(均P<0.05)；试验1组、试验3组的主动/被动ROM均大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表1 4组左侧下肢肌力比较

表1(续)

表2 4组间ROM比较

3 讨论

对于大面积烧伤患者，于烧伤治疗末期接受四肢烧伤瘢痕整形术对烧伤部位进行整形、修复，可最大程度改善其自主生活能力，提高其生活质量[9-11]。但瘢痕整形术术后效果的决定性因素为术后康复治疗，若患者出院后无法进行规范康复训练，患肢功能可发生退化，丧失手术效果，故院外的康复功能训练非常重要，而采取何种院外指导方式可最大程度提升康复水平值得探讨[12-13]。

本研究结果显示，出院后第1周4组间左侧伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP比较差异无统计学意义(P>0.05)，而出院后第3个月、第6个月时，试验2组左侧伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP明显高于其他组，试验1组、试验3组左侧伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP均高于对照组(均P<0.05)，但试验1组与试验3组的左下肢肌力水平无显著差异(P>0.05)；4组ROM水平在出院后第1周差异无统计学意义(P>0.05)，在出院后第3个月、第6个月时试验2组ROM高于其他各组，试验1组和试验3组ROM水平高于对照组(均P<0.05)，且试验1组与试验3组ROM水平相当(P>0.05)。以上结果表明视频指导+电话联系院外康复指导方式为最佳方案，而家庭访视和直系亲属配合指导虽明显优于传统出院口头指导，但家庭访视与直系亲属配合指导两者比较优劣差距较小。

家庭访视方式中虽然有专业医护人员于访视时实际评估患者烧伤创面情况、康复训练情况，判断患者训练效果是否达标，并根据患者具体情况调整计划，予以指导，但访视时间有限，患者及其家属的掌握程度难以控制，若存在疑问或训练失当，无法及时得到解答和纠正[14]。而直系亲属配合指导方式存在同样的解答和纠正等类似问题，患者亲属掌握必备康复训练技巧，可在一定程度上保证患者院外期间训练水平，但无法达到院内护士标准，患者若出现依从性低下或难以配合训练内容等情况，其亲属无法采取对应措施及时解决，耽误训练进度，影响康复效果[15]。而视频指导及电话联系方式，保证了患者及其家属在院外期间与医院联系的紧密度与及时性，医护人员与患者及其家属互留电话联系方式，便于家属护理期间与医护人员取得联系，医护人员可及时予以解答，告知解决方案，若难以通过口述方式使患者及其家属理解，视频指导可实时解决问题，保证康复训练质量。与此同时，医护人员也可通过电话，及时获取患者训练进展及配合度情况，若发现患者心理状态异常致其训练配合度低下，可及时与患者取得联系，进行心理干预，缓解其负面情绪，确保康复训练顺利进行[16-17]。孙颖等[18]研究指出，应注重特重度烧伤患者康复过程的心理需求，故关注烧伤患者心理状况不能忽视。此外，通过视频指导及电话联系方式，患者在出院前可获得囊括烧伤知识、康复训练方法及创面处理方法等相关内容的文字资料及视频，便于患者及其家属随时查阅，丰富其烧伤基本知识的同时也可减轻医护人员负担。传统口头指导是大部分医院所采取的方式，显而易见，根本无法满足患者院外康复治疗所需，院方无法获取患者院外期间具体训练情况等资料，难以予以指导，而患者及其家属所遇到的问题，无法得到及时解决，两方基本属于隔断状态，故干预效果明显比其他方式差。整体看来，康复训练+视频指导+电话联系的院外康复治疗模式最具优势，且视频、电话均为日常生活常用沟通方式，普适度较高，有助于实际应用推广。

综上所述，对于四肢烧伤瘢痕畸形患者，在康复训练的基础上采取视频指导及电话联系为最佳院外康复训练指导方式，可有效提高烧伤患者肌力及四肢活动度，医务人员家庭访视与患者直系亲属配合指导方式干预效果虽明显优于传统出院口头指导，但仍存在缺陷。