基于标准吞咽评估的吞咽功能康复训练对高龄脑卒中后吞咽障碍患者营养水平及吞咽功能的影响

杜 飞，刘阳阳

(郑州大学第一附属医院康复医学科，郑州 450000)

高龄脑卒中后吞咽障碍患者由于脑卒中神经功能障碍导致生理及神经功能下降，其口咽、食管组织结构发生病理性改变，口腔内吞咽肌群肌力和口腔运动功能显著下降，导致患者出现吞咽功能障碍，增加误吸、肺部感染、营养不良等风险[1]。吞咽功能康复训练能改善患者吞咽相关肌群肌力。由于康复治疗师不足或吞咽功能障碍患者较多等因素影响，在实际康复训练过程中，缺少针对性训练的强度及策略，从而影响吞咽功能康复效果。标准吞咽功能量表(SSA)[2]是经科学设计、用于评估患者吞咽功能和误吸风险的量表。因此，本研究分析基于SSA评估的吞咽功能康复训练对高龄脑卒中后吞咽障碍患者营养水平及吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年1月郑州大学第一附属医院康复医学科收治的102例高龄脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。所有患者及家属签署知情同意书，患者SSA评分≥18分，排除甲状腺、咽喉局部感染、溃疡等疾病。采用随机数表法将其分为试验组51例和对照组51例。试验组：男31例，女20例；年龄60～85岁，平均(65.30±2.53)岁，病程4～12周，平均(6.23±1.70)周。对照组：男30例，女21例；年龄60～84岁，平均(65.36±2.55)岁；病程4～12周，平均(6.17±1.84)周。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2 康复训练方法

对照组予以常规康复训练，包括常规口腔清洁、防误吸和吞咽功能训练。

试验组基于SSA评估给予吞咽功能康复训练。1)SSA评估。首先运用SSA评估患者误吸风险，分数越高患者误吸风险越高。Ⅰ级误吸风险：35～46分；Ⅱ级误吸风险：24～34分；Ⅲ级误吸风险：18～23分。2)吞咽康复训练。Ⅲ级误吸风险患者以摄食训练为主，在选择食物时从流质逐渐过渡到普食，入口量从3～5 mL逐渐增加至15～20 mL，摄食体位要求患者能坐位者坐位，能侧卧者选择侧卧位；进食完后检查患者口腔，防止食物残留口中。Ⅱ级误吸风险患者以口腔功能训练为主，对患者口腔功能进行训练，指导患者进行口部训练、下颌训练、唇部训练、舌部训练；咽部功能训练：通过发声、声门开闭、冷刺激患者软腭、舌根等提高患者吞咽功能；咳嗽训练：指导患者深吸气后憋气，增强患者喉部闭锁和咳嗽功能；颈部训练：指导患者进行颈部前屈、后伸、左右转头。Ⅰ级误吸风险患者予以鼻饲营养，并同时予以吞咽功能训练，包括面部肌肉、舌肌、软腭及喉肌训练；刺激软腭、咽喉部；吞咽肌训练。

1.3 评价指标和标准

1)营养指标：抽取患者置管前后外周静脉血，使用氰化高铁血红蛋白测定法测定患者血红蛋白(Hb)水平；使用电泳法测量患者血清白蛋白(ALB)水平；使用免疫散射比浊法测量血清转铁蛋白(sF)水平。2)吞咽功能：采用吞咽视频内镜检查(VESS)评分、吞咽障碍筛查量表(Burke)评价吞咽功能[3]。VESS评分，指导患者吞咽4种钡餐5 mL，通过X线检查评估患者吞咽功能，总分0～10分，分值越高患者吞咽功能越好；Burke量表总分0～7分，分值越高患者吞咽功能越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 营养指标

2组治疗后Hb、血清ALB和sF水平均低于治疗前(均P<0.05)；试验组治疗后Hb、血清ALB和sF水平均高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后营养指标比较

表1 2组患者治疗前后营养指标比较

组别nHbALBsF治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组51115.50±3.05101.25±2.46*35.42±3.5831.23±3.76*2.10±0.361.62±0.27*试验组51117.56±2.97115.08±2.51*#35.11±3.3433.89±3.73*#2.07±0.341.89±0.30*#

*P<0.05与同组治疗前比较；#P<0.05与对照组治疗后比较。

2.2 吞咽功能

2组治疗后VESS评分均较治疗前提高，Burke评分均较治疗前降低(均P<0.05)；试验组治疗后VESS评分高于、Burke评分低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后吞咽功能比较 分

2.3 并发症

对照组发生误吸3例、吸入性肺炎1例、呛咳3例，并发症发生率为13.73%；试验组发生误吸1例、呛咳2例，并发症发生率为5.88%。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

误吸是指在进食过程中，食物、唾液等不随着吞咽动作全部进入食道，而是有一定数量进入声门以下的气道的过程。目前临床上对于患者误吸风险的评估主要依靠患者吞咽障碍病史、咳嗽、基础疾病及吞咽水试验进行判别，但均存在客观性不足，准确性欠佳[4]。SSA是在吞咽水试验的基础上运用临床检查等客观测量指标评估患者存在的误吸风险。因此，本研究基于SSA评估开展针对性吞咽功能康复训练。

患者进食异常，营养指标也随之改变，其中Hb、血清ALB和sF水平是临床上检验患者营养状况的金标准。SSA量表在1996年由ELLUL等[5]首次应用报道，其经科学设计在低量吞咽水试验和大量吞咽水试验的基础上通过进一步临床检查，评估患者意识状态、体位控制、吞咽相关结构组织功能、自主咳嗽功能等，具全面性，能准确快速识别误吸风险等级，康复医师能根据误吸风险等级和吞咽功能予以针对性康复干预措施。基于SSA评估的针对性吞咽功能康复训练能够准确评估患者的误吸风险并分级，指导口部训练、下颌训练、唇部训练、舌部训练等吞咽功能康复训练强度和技巧，改善患者进食状态，提高患者的营养水平[6]。本研究结果显示，2组治疗后Hb、血清ALB和sF水平均低于治疗前，但试验组治疗后Hb、血清ALB和sF水平高于对照组(均P<0.05)，说明基于SSA评估的针对性吞咽功能康复训练能够改善高龄吞咽功能障碍患者进食，提高患者的营养水平。

VESS量表通过让患者吞咽稀流质、浓流质、糊状、固体4种钡餐，准确评估患者吞咽功能，分值越高患者吞咽功能越好；Burke量表是评估患者吞咽障碍的量表，分值越高患者吞咽功能越差[7]。本研究结果显示，2组治疗后VESS评分均提高，Burke评分均降低，试验组治疗后VESS评分高于、Burke评分低于对照组(均P<0.05)，说明SSA评估下的针对性吞咽功能康复训练能够恢复高龄吞咽功能障碍患者的吞咽功能。基于SSA评估的吞咽训练根据患者自身误吸风险等级予以针对性的吞咽功能康复训练，其中低风险患者以摄食训练为主，中风险患者以基础功能训练为主，高风险患者予以鼻饲营养，并同时予以吞咽功能训练，促进患者吞咽功能恢复[8]。

在本研究中试验组并发症发生率(5.88%)略低于对照组(13.73%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量不足有关。

综上所述，基于SSA评估的针对性吞咽功能康复训练能够改善高龄脑卒中后吞咽障碍患者营养水平，通过患者自身误吸风险等级制定相应干预措施，从而有效改善吞咽功能，促进吞咽功能的恢复。