唤醒麻醉联合电刺激技术应用于语言功能区癫痫手术的效果

杨瑞金，曾海兰，罗德芳，唐知己，骆 飞，蒋秋华

(赣州市人民医院，南昌大学附属赣州医院神经外科，江西 赣州 341000)

功能区癫痫手术一直是神经外科的难点，其存在最大程度切除病变和最小程度功能损伤之间的矛盾，特别是语言功能区手术，神经传导通路复杂，加之存在病变引起的语言功能区的移位，使得语言功能区的定位显得尤为重要。全身麻醉术(全麻)中唤醒下电刺激技术是解决语言功能区定位的切实可行方法，术中唤醒开颅术后可以联合直流电刺激、运动和本体感觉诱发电位检测皮质参与运动、语言、认知的功能区域，许多全麻下不能完全切除或功能区界限不清的病灶组织可通过术中唤醒手术准确、可靠地切除，具有创伤小、病灶切除彻底、不损害脑功能区、术后恢复快等优点[1]。为了确保术后评估的相对准确，需做到术后随访时间≥12个月。笔者自2015年5月至2019年1月对25例(共31例，6例失访)语言功能区癫痫患者实施了唤醒麻醉下电刺激定位手术治疗，取得了良好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院2015年5月至2019年1月收治的语言功能区癫痫患者25例，男14例、女11例，年龄12～45岁、平均(27±2.6)岁，病程1～27年、平均(7.0±1.2)年，病因：颅脑损伤8例、脑发育异常7例、脑肿瘤3例、脑血管异常4例、结节性硬化病3例，癫痫发作形式：简单部分发作(SPS)2例、复杂部分发作(CPS)8例、全身强直-阵挛发作(GTCS)15例。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)术前意识清楚；2)部分发作性癫痫，定位致痫灶邻近语言功能区；3)术前筛查语言功能正常或轻度失语；4)全身脏器功能正常；5)术区无近期感染；6)均为右利手。

排除标准：1)术前意识不清者；2)精神障碍者；3)有明显认知障碍者(IQ≤60)；4)术前筛查语言功能中度以上失语或语言功能未发育完全者；5)全身脏器功能不全而不能耐受全麻手术者。

1.3 麻醉方法

神经导航下确定手术切口范围，采用盐酸右美托咪啶(扬子江药业集团有限公司)+丙泊酚(广东嘉博制药有限公司)+盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)诱导全麻，喉罩插管，0.375%罗哌卡因(上海和丰制药有限公司)头皮神经阻滞和局部浸润麻醉，2.0%利多卡因(湖北天圣康迪制药有限公司)棉片覆盖脑膜麻醉。打开硬膜后再次使用神经导航确定需要切除的病变范围，采用麻醉/脑电意识深度监测系统(BIS)(德国TMMonitor Technik公司)连续监测并评价患者镇静程度。

1.4 电刺激定位技术

1)皮层脑电(EcoG)监测痫性放电区：在行ECoG监测前15～20 min停止输注盐酸右美托咪啶+丙泊酚，在BIS值>60后进行ECoG监测，确定痫性放电区并用无菌标记贴加以标记。2)直接电刺激(DES)定位语言功能区：在BIS值>80后开始唤醒患者，拔出喉罩插管。根据术中全麻唤醒清醒程度分级[2]，只有清醒程度位于Ⅰ级时，术中语言功能监测获得的数据才真实可靠，唤醒满意后进行语言任务测试，同时行DES确定语言功能区范围。用手持双极刺激器(西安富德医疗电子有限公司)，频率为50 HZ，刺激强度从1 mA开始，以1～2 mA幅度递增，最大刺激强度为15 mA，每点刺激持续时间为4 s。阳性结果判定标准：出现数数错误、中断或时间明显延长，提示该区为运动性语言中枢；出现命名不能或错误，提示该区为命名性语言中枢；出现阅读中断或错误，提示该区为视觉性语言中枢；出现听不懂提问或答非所问，提示该区为听觉性语言中枢[3]。3)致痫灶的处理：再次加深麻醉，在所标记的语言功能区1 cm外选择合适的方式并在神经导航辅助下切除致痫灶，切除满意后，再行ECoG监测。对仍有癫痫性放电的区域行皮层热灼(BCFC)或多处软膜下横切(MsT)处理，直至ECoG监测显示痫性放电明显减少或消失为止。见封三图1。

1.5 观察指标及评价标准

观察术中情况、术后病理结果、手术前后语言功能及癫痫控制效果。1)术中情况包括：脑膨出、电刺激引发癫痫等。2)手术前后语言功能评估：采用失语筛查表、构音障碍筛查表和图片命名筛查三项任务进行评估[4-5]。失语筛查表从口语、书面语和手语的理解及表达等方面进行评估：100%正确为正常；75%正确为轻度失语；25%正确为重度失语；0%正确为完全失语。构音障碍筛查表从口颜面部运动、元音和辅音构音等方面评估，总分为14分：14分为正常；≥10分为轻度构音障碍；≥5分、<10分为中度构音障碍，<5分为重度构音障碍。图片命名筛查任务对80张黑白图片进行命名：命名正确率≥95%为正常；<95%、≥75%为轻度命名障碍；<75%、≥25%为中度命名障碍；<25%为重度命名障碍。术前3 d由神经心理医生进行术中任务宣教，筛选术中任务[6]。术前以及术后3个月分别使用失语筛查表、构音障碍筛查表和图片命名筛查三项任务对手术患者进行评估，并记录患者失语情况。3)癫痫控制效果：术后每月通过门诊或电话随访评估癫痫控制情况。评价标准采用恩格尔癫痫预后分级(Engel)[7]：Ⅰ级为癫痫样发作消失；Ⅱ级为发作次数减少>95%或仅有先兆；Ⅲ级为发作次数减少80%～95%；Ⅳ级为发作次数减少50%～79%；Ⅴ级为发作次数减少<50%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 术中情况

术中脑膨出2例，其中1例星形细胞瘤患者瘤周水肿切开硬膜后颅内压偏高，术中出现呛咳，且出现轻度构音障碍，先行肿瘤囊内切除减压后，颅内压下降后，完成了指定任务。另1例患者唤醒后诉头痛后稍有烦躁，经麻醉镇痛并过度换气后恢复正常颅内压，完整完成了指定任务。术中电刺激引发癫痫发作4例，其中3例为口角局部发作，另外1例扩展至同侧肢体的发作，快速的冰盐水灌洗和脑棉贴敷局部脑区，10秒内终止发作，均无意识障碍。

2.2 病理结果

胶质增生8例，局灶性皮层发育不良(FCD)7例，海绵状血管瘤4例，星形细胞瘤3例，结节性硬化3例。

2.3 手术前后语言功能比较

与术前比较，患者术后失语、构音障碍和图片命名功能无明显变化，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 手术前后语言功能比较 例

2.4 术后癫痫控制情况

术后随访12～43个月，Engel评级Ⅰ级17例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。

3 讨论

语言功能区癫痫手术治疗是比较困难的，致痫灶及语言功能区定位是必须解决的关键问题。其中语言功能区的定位有多种方法，血氧水平依赖性成像(BOLD)是无创定位方法，可以用于术前常规的评估，但因其受主观因素及精确度的影响，不能作最终判定[8]。弥散张量成像(DTI)能对功能区神经纤维做比较准确的示踪。BOLD和DTI结合神经导航能基本确定开颅的范围，大致定位语言功能区[9]。而术中唤醒状态下的DES定位语言功能区，被多数学者认为是“金标准”[10-12]。其实施需要由外科医师、麻醉师、电生理技师、护士等多人组成长期协作的团队完成。DES定位语言功能区需要注意以下事项:1)病例选择和术前患者训练非常重要。认知功能严重受损、意识障碍、精神-心理明显障碍病例不能完成测试任务，不宜入选；术前3 d内，必须对患者进行3次以上语言功能区的培训，使患者达到熟练程度，培训内容与术中测试内容相同，包括连续计数、文字词组和图形识别等，并与患者有良好的沟通以便更好地完成术中测试。2)脑膨出是术中唤醒手术中出现的棘手问题。术中脑膨出的发生一定程度影响了语言功能区的确定，从而影响了切除区域和保护区域的界定，影响着语言功能的保护和控制癫痫的总体疗效。对于有占位性病变的患者，例如星形细胞瘤等，实施术中唤醒需慎重，必须充分评估并做好预案；术前BOLD结合神经导航，可初步判断语言激活区的大致部位，如果术中唤醒后出现脑膨出，可以先行肿瘤囊内切除且远离BOLD所示的激活区，减少损伤语言功能区的概率；本研究中有1例患者进行上述处理，但仍后遗轻度失语，考虑为脑膨出过程中有局部血管撕裂出血并引起语言功能区脑组织缺血所致。3)充分的镇痛是保证术中唤醒顺利实施的重要条件。头皮神经阻滞麻醉包括双侧的眶上、耳前及枕神经，还有切口头皮的阻滞麻醉及硬膜麻醉药物棉片的贴敷，能明显减少全身静脉麻醉药的用量，有利于术中唤醒和唤醒后指定任务的配合。本研究中有1例患者术中唤醒后头痛考虑头皮神经阻滞麻醉不足所致，加大静脉镇痛药物剂量后延迟了唤醒的时间。4)DES过程中出现癫痫发作是术中唤醒手术的又一棘手问题，应尽量避免高强度、长时间的电刺激。刺激强度宜从1 mA开始．以1～2 mA幅度递增，最大刺激强度为15 mA，每点刺激持续时间不超过4 s。但即使是较弱的电流也有诱发癫痫的可能，本研究中有2例患者出现电刺激过程中的癫痫发作。因此笔者建议在电刺激之前先标注好癫痫样放电的点位，在电刺激的同时在周边脑区进行持续ECoG，有利于及早发现癫痫发作，进而快速进行局部脑区的冰敷，防止放电范围的扩大，阻止全面性强直阵挛癫痫(GTCS)的发生。癫痫发作停止后相应脑区一般有15～30 min的不应期，此时可等待语言功能及脑电图波形恢复正常，再行电刺激来确定语言功能区。

值得注意的是，本研究中有2例颅脑损伤相关癫痫患者的语言功能区与致痫灶部分重叠，且都在软化灶周边。这些软化灶极易被视为变性而缺乏功能的脑组织，但事实上笔者证实了这些脑组织参与了语言功能，而且与传统功能区解剖定位发生移位。然而发生这种情况的机制目前尚不清楚。因此，在切除这类软化灶时需特别慎重，术前DTI、BOLD、术中的神经导航及唤醒状态下DES可以明确语言功能区所对应的部位，可以避免盲目扩大切除造成神经功能的障碍。在手术策略上选择保护神经功能的安全原则，对于功能区与致痫灶重叠区域采用低功率电凝热灼(BCFC)的处理方式。本研究中2例患者术后语言与术前相同，均为轻度语言障碍，无明显加重。其中1例术后有稀少发作，为Engel评级Ⅱ级，考虑为致痫灶的切除不彻底有关。

综上所述，对于病灶位于语言功能区的癫痫手术患者需做好术前评估，进行术前语言功能训练。术中控制好颅内压和DES刺激强度，做好术中脑膨出和癫痫发作的应急预案。只有准确辨别致痫灶与语言功能区，才能安全有效实施全身麻醉术中唤醒电刺激技术定位语言功能区，从而可以最大程度切除致痫灶和保护语言功能区，提高语言功能区癫痫病例的手术疗效和安全性。