不同入路方式在脊髓型颈椎病伴后凸畸形手术中的应用效果对比

刘伟东 曹亚飞 高坤 李亨

脊髓型颈椎病临床较为常见，常伴发颈椎后凸畸形，治疗较为困难[1]。目前常采用手术治疗解除脊髓所受到的压迫，以起到稳定和恢复正常颈椎力线的作用，但手术入路上尚有争议[2]。本文探讨了两种不同入路的临床治疗效果，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2016年9月至2018年3月本院收治的60例脊髓型颈椎病伴后凸畸形的患者，按随机数字表法分为颈椎前路组和颈椎后路组，每组30例。其中，颈椎前路组采用前路零切迹椎间融合术，颈椎后路组采用颈椎后路椎板切除融合术。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

颈椎前路组中男性16例，女性14例；年龄42～83岁，平均(56.5±2.8)岁；病程12～53个月，平均病程(36.5±2.8)个月。颈椎后路组中男性17例，女性13例；年龄41～81岁，平均(55.2±3.8)岁，病程13～55个月，平均病程(35.6±3.2)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①年龄≥18岁；②影像学明确诊断为多节段脊髓型颈椎病伴后凸畸形；③患者及家属支持且自愿参加研究，并能完成术后随访。

排除标准：①就诊资料不完善者；②患有先天性免疫缺陷疾病或者自身免疫能力较差患者；③心脑血管疾病患者；④精神性疾病患者或者服用精神类药物的患者；⑤先天性颈椎发育畸形者。

1.2 方法

所有患者术前均进行常规的 X线摄片、CT扫描，并进行病情的评估。

1.2.1颈椎前路组

采用前路零切迹椎间融合术。患者全麻，仰卧位，沿胸锁乳突肌部位作颈椎前路纵行切口，将血管鞘与内脏鞘缓慢地向两侧拉开，暴露椎体前方，C臂机透视定位，然后用撑开器缓慢撑开病变间隙，切除椎间盘部位组织。试模后选择合适大小的Zero-P(AO/Synthes公司，美国)并填塞自体碎骨，用假体送入器将其置入，松开撑开器，C臂机透视确定位置，螺钉固定锁紧，引流后缝合。

1.2.2颈椎后路组

采用颈椎后路椎板切除融合术。患者全麻，俯卧位，颈后正中作切口，暴露颈椎减压节段椎板以及侧块，从固定节段的两侧部位放入侧块螺钉，固定钛棒，切除预定减压范围内的椎板，进行植骨融合，引流缝合。

两组患者于术后2 d左右拔除引流，然后佩戴颈托下地活动，佩戴时间约3个月。术后常规预防感染、减轻神经水肿、营养神经等药物治疗[3]。

1.3 观察指标

1.3.1术中情况

统计每位患者的手术时间、术中出血量以及融合节段数。

1.3.2影像学结果

术后1周、3个月、6个月、1年以及末次随访时均行X线摄片和CT扫描，测定颈椎曲度Cobb角(其中前凸为正，后凸为负)、记录颈椎活动范围。

1.3.3神经功能

采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分标准进行疗效评价。优：改善率≥75%；良：50%≤改善率<75%；可：25% ≤改善率<50%；差：改善率<25%[4]。

1.3.4NDI和VAS评分

颈椎功能障碍指数(NDI)评分：通过调查量表量化患者的疼痛情况，分数越高表明患者颈椎功能障碍越严重；疼痛量表(VAS)评分：量化评定疼痛强度的方法之一，评分越高表示患者的疼痛越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

颈椎前路组手术时间、术中失血量、融合节数分别为(2.76±0.91)h、(163.63±54.57)mL、(4.48±0.21)个；颈椎后路组手术时间、术中失血量、融合节数分别为(2.78±0.85)h、(209.43±64.12)mL、(6.43±0.28)个。颈椎后路组的术中失血量和融合节数均高于颈椎前路组，差异显著(P<0.05)，两组手术时间无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组患者神经功能JOA评分比较

颈椎前路组神经功能JOA评分为优16例、良10例、可4例；颈椎后路组神经功能JOA评分为优15例、良11例、可4例。两组JOA评分比较无明显差异(P>0.05)。

2.3 两组患者术前术后NDI指数和VAS评分比较

颈椎前路组术前NDI指数和VAS评分分别为34.16±8.12、8.14±1.24，术后NDI指数和VAS评分分别为14.25±7.42、4.12±0.91；颈椎后路组术前NDI指数和VAS评分分别为35.11±7.57、8.21±1.16，术后NDI指数和VAS评分分别为24.46±7.21、5.25±0.87。两组术后NDI指数和VAS评分均较术前明显下降(P<0.05)，两组术前NDI指数和VAS评分均无统计学差异(P>0.05)，术后NDI指数和VAS评分颈椎前路组明显低于颈椎后路组，差异显著(P<0.05)。

2.4 两组患者手术前后颈椎曲度和颈椎活动度比较

颈椎前路组术前Cobb角和颈椎活动度分别为-(24.04 °±3.88 °)、(29.66 °±4.76 °)，术后Cobb角和颈椎活动度分别为(13.44 °±3.38 °)、(11.35 °±5.34 °)；颈椎后路组术前Cobb角和颈椎活动度分别为-(24.55 °±3.82 °)、(30.65 °±5.77 °)，术后Cobb角和颈椎活动度分别为(6.45 °±4.34 °)、(8.38 °±5.39 °)。两组术后Cobb角和颈椎活动度均较术前明显改善(P<0.05)，两组术前Cobb角和颈椎活动度均无统计学差异(P>0.05)，术后Cobb角和颈椎活动度的改善颈椎后路组明显优于颈椎前路组，差异显著(P<0.05)。

a：术前颈椎X线侧位片；b：术前CT；c：术后12个月颈椎X线侧位片a: Lateral X-ray film of cervical spine before operation; b: CT image before operation; C: Lateral X-ray film of cervical spine 12 months after operation图1 典型病例(颈椎前路组)Fig. 1 Typical case (anterior cervical spine group)

3 典型病例

患者，女性，52 岁，多节段脊髓型颈椎病，术前X线侧位片示颈椎退变，椎间隙狭窄，术前CT示C5～C6椎体前后缘骨质增生。行前路零切迹椎间融合术，术后12个月颈椎正侧位X线片示颈椎生理曲度及椎间隙高度改善，内固定物位置良好(图1)。

4 讨论

多节段脊髓型颈椎病通常发病症状严重，病情复杂，患者神经根受损严重[5]。脊髓持续性给予神经压迫，如得不到及时有效的治疗，严重危害患者的生存质量[6]。加之多节段脊髓型颈椎病患者因椎间盘退变，进而导致患者颈椎后凸，其正常的力线结构被改变，进一步加重了颈椎的退变，产生压迫，并导致供血不足[7]。手术主要目的是进行减压以及扩大椎管容积，从而使患者的脊髓形态得以修复[8]。

从影像学上来看，表现为单纯的椎间盘突出或突出伴轻度钙化，或椎间隙轻度狭窄，其致压原因主要位于脊髓前方的患者可以选择前路手术入路方式[9]。颈椎前路零切迹椎间融合内固定系统(Zero-profile interbody fusion and fixation device，Zero-P)是近年出现的一种新型的一体式内固定装置，具备了颈椎椎间融合器及颈椎前路钢板的优点，能够完全容纳于椎间隙中，具有明显的椎间撑开效应，并获得牢靠的即刻稳定性，恢复颈椎生理曲度，重建椎间隙高度，零切迹的设计同时也避免了内植物压迫椎前组织导致的相关并发症[10]。

后路入路方式适用于致压因素位于脊髓后方的患者，影像学表现为存在多节段宽基底后纵韧带骨化、多节段黄韧带肥厚或伴有发育性椎管狭窄[11]。对于一些行前路手术风险高，疗效较差的病例，也可考虑选择行后路入路减压术。研究认为，颈椎后路椎板切除融合术不仅能够弥补前路入路所不能处理的情况，而且在矫正颈椎后凸畸形上有明显的效果[12]。同时，后路入路方式可以有效缓解多节段脊髓所带来的压迫，明显促进患者的康复[13]。

本研究中，颈椎后路组的术中出血量和融合节数均高于颈椎前路组，表明后路入路方式可能会给患者带来较大的创伤，由于融合节数较多，所跨的区域也较大，进而增大了手术失血量；两组患者神经功能JOA评分比较无明显差异，表明两种入路方式在治疗效果上无明显差异；在两组NDI指数以及VAS评分相比较上，术后明显低于术前，颈椎前路组低于颈椎后路组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在临床效果相似的前提下，前路入路的方法在缓解患者疼痛，减轻患者痛感方面效果更好。本研究的结果与赵赫等[14]的报道一致。两组患者术后Cobb角与颈椎活动度均有明显改善，其中颈椎后路组效果明显优于颈椎前路组，差异具有统计学意义(P<0.05)，与曹峰等[15]报道的结果一致。本研究存在的不足之处：①研究样本数量较少；②对于部分病情严重的患者，或可采用前路入路联合后路入路的手术方法，以获得更好的术后效果。

综上所述，在脊髓型颈椎病伴后凸畸形手术中，采用颈椎前路和颈椎后路入路均能够起到较好的治疗效果，颈椎前路术式在减少手术创伤及术后疼痛方面优于颈椎后路，颈椎后路术式在减少颈椎活动度的丧失方面效果优于颈椎前路，在临床治疗上，应根据患者具体病情选择合适的入路方式。