寻回流失的医保基金

疫情过后，城市解封，笔者所在审计组全身心投入到年初安排的全市医保资金审计工作中，在收集与整理各医疗单位医疗管理系统、医保基金报销系统、财务系统等关联数据的间歇，逐个摸清各医疗机构资产负债、财务收支及医疗纠纷情况。

深入分析 疑点显现

2018年8月，该市人民法院在给该卫生院的一份民事判决反映：2017年12月20日，精神病人冉某乙在该卫生院住院期间摔倒，当即检查未发现骨折，第二天卫生院带其去区医院检查未发现骨折，然而2018年1月9日，冉某乙又去医院检查发现骨折；1月10日，转至市医院治疗，诊断为左股骨骨折；2月8日出院时产生住院医疗费用4.57万元，卫生院前期为其垫付医疗费4.37万元及检查费护理费1.07万元共5.44万元，其中冉某乙的哥哥冉某甲为其预付医疗费0.2万元；为此，因冉某乙摔倒骨折发生的医疗纠纷，法院判决由卫生院赔付冉某乙在人民医院的医疗费、残疾赔偿金、抚慰金、误工费等共16.4万元，扣除该卫生院已垫付的5.44万元，还应支付冉某乙赔偿款10.96万元；2018年2月8日，根据患者哥哥冉某甲出具的16.4万元领款单，卫生院向冉某甲转账10.96万元，向先期垫付资金的出纳杨某某转账5.44万元。

看起来这个事情处理得圆圆满满，皆大欢喜。但经过审计人员仔细分析推敲，从医疗费用结算单上的数据发现了蹊跷。结算单上的医疗费用是4.57万元（现金支付1.88万元、统筹支出1万元、大病保险支出1.69万元），其中，患方预付0.2万元、该卫生院出纳杨某某垫付医疗费4.37万元。如前所述，该卫生院已全额退回杨某某。现在的问题是，既然医疗费用已经全额退还给垫付者，那么其中的统筹支出及大病支出2.69万元去哪儿了？并且审计组从患者的住院信息中还发现，患者入院时，所住社区出具了“患者在家不慎跌倒”的证明，让这起赔偿更加扑朔迷离！

各个击破 初见端倪

此事件涉及市医院、镇卫生院、出纳杨某某及患者的哥哥冉某甲。

审计组首先问询得知市某医院报销流程：先由患方在住院缴费窗口通过现金支付或者刷卡交足医疗费用，出院时由其在住院医保窗口报销结算，一般报销结算后的钱都是以现金退回患方。当时为患方结账的到底是患者家属还是卫生院的代表，市医院经手人表示不清楚。

审计人员陷入深深地思索：患者住院治疗及报账过程的最后一个程序是现金交易，如果能调出市某医院的监控就好办了，但是时间过了2年多，监控应该保存不了这么久，还是采取其他调查措施才可行。于是先电话询问卫生院会计有没有2.69万元这笔钱入账，会计康某某回答：卫生院没有这笔钱入账，不清楚钱的去向。

“这还有点奇怪呢，难道这笔资金不翼而飞神秘失踪了？”面对如此情形，审计组决定查个水落石出。

第二天一早，审计人员来到该卫生院，首先向院长了解情况，卫生院院长说这笔钱卫生院肯定没拿。接着查询卫生院入账记录，确实没有发现2.69万元的收入入账。询问该卫生院经手人杨某某，她回忆道：“冉某乙因摔倒骨折入住市某医院，通过POS机我为其垫付了两次医疗费用，一次是3.2万元、一次是结账时补给医院的1.37万元，后由卫生院全额返还了。冉某乙出院时，是由他哥哥冉某甲及卫生院职工一起在市某医院医保窗口交钱结算报账的，但是卫生院职工没拿报销的统筹基金及大病保险报销部分。”

锁定去向 挽回损失

以上种种迹象指向患者的哥哥冉某甲，审计组立即要求卫生院通知冉某甲到医保局审计组办公室，将事情的来胧去脉说清楚。冉某甲来到审计组现场，审计人员先礼后兵，请他介绍一下其弟弟冉某乙在卫生院摔倒、到医院住院、再到法院民事判决的事情经过，冉某甲将精神病患者弟弟的不幸摔伤、照顾的辛劳及获得赔偿的经过娓娓到来，就是只字不提报销的事。审计人员话锋一转：“你刚才说你弟弟在卫生院摔伤，应该获得赔偿，那为什么你弟弟在入住市医院时，你们所在村却出具了“经患方口述，冉某乙不慎在家跌倒的证明”？冉某甲一听话风不对，心想是瞒不下去了，汗流浃背地回道：“要求村里出证明主要是为了能在医院住院时能正常报销。”审计组乖胜追击直问最后结账报销的2.69万元在哪里，冉某甲连连承认：“医保报销的钱是由我报销拿走了，在给法院判决提交资料时隐瞒了这部分钱，现在我明白，发生医疗纠纷得到了对方赔偿，就不应该再通过医保渠道报销这次医疗费用，更不该私吞报销所得，我马上就去退回医保局。”

功夫不负有心人，事情终于真相大白。一笔悄然流失的医保基金被追回，审计组每个成员都露出了欣慰的笑容！

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广水市审计局深入广仁药业、强海制鞋等多家中小微企业，对企业复工复产现状及相关扶持政策落实情况进行审计调查，针对企业面临的“产销难”、“融资难”、“用工难”等突出困难，提出对策建议，为全面夺取疫情防控和经济社会发展“双胜利”贡献审计力量。

（仇华斌 吕忠仙 摄影报道）