化疗联合手术治疗小儿阴道内胚窦瘤的疗效分析

滕 腾 刘江斌 吕志宝

生殖细胞肿瘤约占所有儿童恶性肿瘤的3%。在生殖细胞肿瘤中，阴道为原发部位者约占3%～8%［1］。在其不同组织类型中，内胚窦瘤是最常见的一种，文献报道的病例约120例，大多为个案报道，故尚未形成统一的治疗方案［2］。以前常用的治疗方案是根治性手术联合辅助放疗或化疗，但这些患儿在治疗后会失去生育功能［2］。近年，有文献报道采用单纯化疗方法治疗阴道内胚窦瘤可以达到临床完全缓解，但仍然有不少患儿发生了不良结局［3，4］。本文旨在分析采用化疗联合经阴道或经腹手术切除局部病灶治疗阴道内胚窦瘤的经验，现报告如下。

材料与方法

一、病例资料

2012年11月至2016年5月上海交通大学附属上海市儿童医院共收治阴道内胚窦瘤患儿5例，起始治疗全部在本院进行。年龄3～14个月，平均（6．8±3．87）个月，初始症状均为阴道出血，其中1例阴道内排出2 cm肿块。5例通过体格检查及影像学检查确定肿瘤部位，且均行病理活检，其中1例为阴道内排出肿物，行组织病理学活检；其余患儿均在麻醉下行膀胱镜经阴道检查，并行肿物活检。

二、治疗及随访

所有患儿病理诊断明确后予以BEP［博来霉素15 mg／m2（d1～d3）＋依托泊苷100 mg／m2（d4～d8）＋顺铂20 mg／m2（d4～d8）］或VIP［长春新碱3 mg／m2（d1～d3）＋异环磷酰胺1．5 mg／m2（d1～d5）＋顺铂20 mg／m2（d1～d5）］方案化疗，术前化疗2～5个疗程，首发病例常规选用BEP方案化疗，若化疗不敏感，为难治型或复发病例可选用联合VIP方案；患儿影像学检查及麻醉下膀胱镜经阴道检查结果提示，肿瘤较前明显缩小，侵犯部位行手术治疗；若肿瘤距阴道口较近，行经阴道肿瘤局灶性手术切除，若肿瘤位于阴道近端无法经阴道手术则通过经腹部手术切除局灶肿瘤。术后再予以化疗至AFP水平降至正常后2个疗程，通过患儿复诊方式进行随访，随访起点为最后一次化疗结束时。随访主要包括体格检查、血清AFP、B超、腹部和盆腔CT及肺功能等。

结 果

本组患儿化疗前均行病理活检确诊为内胚窦瘤，根据COG分期5例均为Ⅲ期，术前分别予BEP或VIP方案化疗2～5个疗程，平均3．4个疗程，见表1。血清AFP水平下降明显［化疗前713．55～18 647 ng／mL，平均为（6 455．8±6 325）ng／mL；化疗后术前4．09～36．4 ng／mL，平均为（17．74±10．6）ng／mL］，见图1；肿瘤大小明显缩小［化疗前直径1．74～4．33 cm，平均为（3．20±1．09）cm，化疗后术前直径0．8～2．0 cm，平均（1．28±0．43）cm］，见表1。根据患儿影像学检查及麻醉下阴道镜检查证实肿瘤范围局限，可行手术局灶性切除，患儿肿瘤均位于阴道后壁，其中2例因距阴道口＜2 cm行经阴道手术，其余患儿肿瘤均位于阴道穹窿远侧离阴道口较远，行经腹部保留子宫阴道后壁局灶性肿瘤切除。围手术期CT结果见图2。术后病理检查结果提示：2例切缘可见少量肿瘤细胞，其余患儿镜下见纤维结缔组织中炎细胞浸润，未见肿瘤细胞。所有患儿术后继续予BEP或VIP方案化疗2～4个疗程，在整个治疗过程中，肝肾功能基本正常，但也出现了一些常见并发症（恶心呕吐、脱发、口腔炎、肛周炎及骨髓抑制等）。其中1例出现严重骨髓抑制，并伴有右侧髋关节化脓性关节炎，转至骨科行髋关节切开引流术。5例化疗结束后随访过程中并发症逐渐改善。

表1 5例阴道内胚窦瘤患儿的临床资料Table 1 Clinical data of endodermal sinus tumor in 5 infants

截至目前患儿均获得成功随访，并进行规律复诊，随访时间17～55个月，平均（29．8±14．85）个月。随访过程中患儿血清AFP水平均正常，B超及盆腔CT均未见肿瘤复发，均无瘤存活至今。

图1 5例阴道内胚窦瘤患儿AFP水平的变化趋势Fig．1 Change trend of AFP level in 5 endodermal sinus tumor infants

图2 阴道内胚窦瘤患儿不同时期CT图 注 A：化疗前；B：术前；C：术后Fig．2 CT scans at different timepoints in children of vaginal endodermal sinus tumor

讨 论

阴道内胚窦瘤是一种罕见的高度恶性小儿妇科肿瘤，一般发生在3岁以下。Tang等［2］分析了1995—2014年英文文献报道77例阴道内胚窦瘤患儿，治疗方法各有不同，其中56例仅行化疗，13例行局部肿瘤切除联合化疗，8例行根治性手术（子宫全切和部分阴道切除）联合化疗。虽然5年生存率达87．6%，但仍有12例复发，7例死亡。

阴道内胚窦瘤典型临床症状为阴道出血，有时会伴有阴道内排出息肉样肿物［5］。本组病例从发病到就诊的持续时间最少1个月，其中2例在发病6个月后才确诊，患儿初发症状均为阴道出血。因此婴幼儿时期的阴道出血，排除外伤、性虐待、异物、阴道炎、服用雌激素等情况时，还需常规行直肠指检、B超甚至盆腔CT等检查。血清AFP水平在肿瘤治疗过程中表现敏感，5例化疗前异常升高，化疗后显著下降。下降或恢复正常可以作为辅助化疗有效或术后及辅助化疗后无瘤状态的评估指标之一，亦可作为术后复查指标之一［6］。本组患儿随访过程中复查CT等影像学检查未见复发和转移，AFP水平均正常。在治疗前需行麻醉下阴道镜检查评估肿瘤，同时行肿瘤活检术。血清AFP水平升高和肿瘤病理活检即可诊断内胚窦瘤。组织形态学及免疫组织化检查有助于内胚窦瘤的诊断和鉴别诊断，组织形态学常见特征性结构有微囊和网状结构、内胚窦结构、腺管－腺泡结构和乳突状结构，免疫组织化学染色AFP为内胚窦瘤的特征性标记［7］。

小儿阴道内胚窦瘤恶性程度高，如不治疗，一般在诊断后2～4个月内死亡［7］。1965年以前，阴道内胚窦瘤的治疗主要采用根治性手术和放疗。该模式不仅副反应大，后遗症多，而且治疗效果也不理想，生存率仅57．13%［8］。根治性手术自全阴道切除到盆腔廓清术，都会导致患儿丧失生育功能和性机能，有时甚至还会丧失膀胱和直肠的功能，这对患儿的生存质量造成极大影响。自铂类作为基础化疗方案应用于内胚窦瘤后其预后得到了明显改善。Hwang［9］报道了2例单纯手术切除的阴道内胚窦瘤，术后予VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）方案化疗，1例化疗后4个月复发，改为BEP方案化疗2个疗程后AFP水平恢复正常。目前小儿内胚窦瘤的治愈率已经显著提高，治疗方案已经从以手术为主辅以术后化疗转变为手术、化疗相结合的个体化综合治疗。近几年来，以铂类化疗为基础的治疗方案多样，Christine等［10］报道了14例阴道内胚窦瘤病例，化疗后4例行大范围的根治性手术，10例行局部肿瘤切除术，术后均无瘤存活；Tang等［2］报道8例阴道内胚窦瘤患儿中4例行手术局灶性肿瘤切除术后化疗，4例未行手术仅行化疗，均长期存活；Rajagopal等［11］报道6例阴道内胚窦瘤患儿，均未行手术治疗，2例复发，2例单纯化疗，2例配以辅助放疗，1例失访，5例均存活。无论是单纯化疗，还是先手术后化疗、先化疗后手术，均能达到良好的预后。但Bhatt等［12］复习近30年文献，对比了单纯化疗和手术联合化疗的复发率分别为14%和13%，无明显差异。然而一些报道中未明确化疗药物剂量及化疗疗程。本组病例化疗疗程为6～7个，且严重不良事件少，仅1例化疗过程中出现右侧髋关节化脓性关节炎。

本组病例均为COG分期Ⅲ期，大部分文献报道无明确分期，只有一小部分病例行一期手术切除后化疗，大部分病例只行活检术。对于肿瘤较大的个体，一期行手术切除损伤范围大，甚至可能影响以后生育功能，因此对于这类患儿可先行辅助化疗，这样既可使肿瘤缩小，利于手术完整切除，增加根治性切除率，也可采用敏感化疗方案，利于术后继续化疗。本组病例在明确诊断后给予及时、足量、有效的化疗，同期行局灶病灶切除术，术后继续化疗至AFP正常2个疗程（图3），保留阴道、子宫及卵巢，疗效显著，随访未见复发和转移，并能达到保存生育能力及提高患儿日后生活质量的目的。

图3 阴道内胚窦瘤诊治流程Fig．3 Diagnostic and therapeutic flows of vaginal endodermal sinus tumor

虽然辅助化疗联合局灶性肿瘤手术切除是目前主要的阴道内胚窦瘤治疗方案，也有病例报道单纯化疗也能达到较好的疗效，但这些研究都缺乏大样本的病例分析，单纯化疗的长期疗效及化疗药物的毒副作用需要进一步随访。保留子宫卵巢的局灶性肿瘤切除联合辅助化疗的治疗方案能达到较好的疗效，但远期疗效的评估仍需行多中心大样本长期随访研究。