羟考酮诱导喉罩通气在腹腔镜胆囊切除手术中的应用

高玉峰 ，赵晓红，汤 新

(1.大连大学附属中山医院 麻醉科，辽宁 大连 116001；2.上海市公共卫生临床中心 麻醉科，上海 201508)

加速康复外科理念的核心是尽量减少阿片类药物的应用，及早恢复胃肠功能，同时又要充分镇痛，减少不良反应的发生[1]。腹腔镜胆囊切除术虽手术时间短、创伤小，但内脏痛仍较剧烈，不容忽视。与传统的阿片类药物相比，羟考酮具有起效迅速、消除半衰期长和不良反应发生率较低等特点，可以作为阿片类镇痛药在麻醉诱导时给予[2]，以往对羟考酮在术中以及术后镇痛研究较多，用于麻醉诱导观察较少，而用于单病种麻醉诱导兼顾术后镇痛则更少。本研究拟观察羟考酮在喉罩腹腔镜胆囊切除术(LC)麻醉诱导中的临床应用，评价其可行性与安全性，以及对病人术后恢复的影响，为LC麻醉诱导用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—7月拟在大连大学附属中山医院全身麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除手术病人60例，年龄25～65岁，BMI 18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，所有患者均无术前镇静用药，无吸毒及麻醉药物耐受及过敏史，无呼吸系统及循环系统慢性疾病病史。采用随机数字表法分为两组(n=30)：舒芬太尼诱导组(S组)和羟考酮诱导组(O组)。经过大连大学附属中山医院伦理委员会批准同意，并与患者签署知情同意书。两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法

表1 两组病人一般资料的比较

入手术室后常规监测BP、HR、ECG、SpO2。开放外周静脉通路，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，输注醋酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)30 min后开始麻醉。麻醉诱导：S组静脉注射舒芬太尼0.25 μg/kg，3 min后依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后行喉罩置入术；O组将舒芬太尼换成羟考酮0.25 mg/kg。喉罩置入成功后接麻醉机行机械通气，潮气量7 mL/kg,通气频率10～16次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉维持：静脉输注丙泊酚50～150 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)维持麻醉，间断静脉注射罗库溴铵10 mg维持肌肉松弛，缝腹膜时停丙泊酚，缝皮结束时停瑞芬太尼，手术结束后静脉注射雷莫司琼10 mg。待患者自主呼吸恢复，清醒后拔出喉罩(拔出指征：呼唤睁眼，吞咽反射恢复，呼吸频率>12次/min，潮气量>5 mL/kg，自主呼吸5 min后测SpO2>95%，抬头>3 s)，送麻醉恢复室观察。术中血压高于基础值20%时给予降压药，术后病人VAS评分>4时给予镇痛药，直至VAS评分<4分。为了尽量减少干扰因素，本研究采用相同的麻醉方案，不同的阿片类诱导药物，维持相同的麻醉深度，手术均由同一组外科医生完成，手术切皮前均使用0.5%罗哌卡因注射液在切口处进行局部浸润麻醉。

1.3 观察指标

记录诱导前(T0)、插喉罩前(T1)、插喉罩后1 min(T2)、气腹时(T3)和切胆囊时(T4)的MAP和HR;记录两组患者拔喉罩后5 min(T5)，1 h(T6)，4 h(T7),8 h(T8)，12 h(T9)的疼痛视觉模拟量表评分(VAS);记录手术时间、苏醒时间、拔喉罩时间，记录丙泊酚、瑞芬太尼的用量和术后肛门首次排气时间以及术中对降压药和术后对镇痛药的需求例数；记录两组患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较

两组病人手术时间、苏醒时间、拔管时间及丙泊酚与瑞芬太尼的用量组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与S组比较，O组术中降压药、术后镇痛药使用减少(P<0.05)，术后肛门首次排气时间缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人手术情况各指标的比较

2.2 两组患者术中血流动力学指标的比较

两组MAP的变化趋势不同，差异有统计学意义(F=38.974，P=0.000)；与T0时比较：S组MAP在T1,2时降低(P<0.05),T3,4时升高(P<0.05),起伏较大，O组MAP在T1,2,3,4时均降低(P<0.05)；比较T3,4时S组MAP较O组升高(P<0.05)。两组HR的变化趋势未见不同，差异无统计学意义(F=0.255，P=0.906)；与T0时相比，两组T1,2,3,4时HR均降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中MAP和HR的比较

2.3 两组患者术后VAS评分的比较

两组患者静息和咳嗽时VAS评分的变化趋势均不同，差异有统计学意义(F静息=287.155，F咳嗽=169.152，均P=0.000)；两种不同状态下T5,6,7,8各时间点VAS评分O组均低于S组(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不同时点VAS评分的比较

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

与S组比较，O组恶心呕吐、呛咳不良反应发生率低(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况以及术后镇痛需求的比较

3 讨 论

舒芬太尼是临床常用的阿片类药物，由于能够阻断来自咽喉部刺激的传入冲动，减轻咽喉部操作时的心血管反应，临床常用于麻醉诱导，诱导喉罩置入的常用剂量为0.2～0.4 μg/kg。羟考酮为水溶性阿片类药，静脉给药起效时间2～3 min，达峰时间5 min，维持时间4～6 h[3]，舒芬太尼与羟考酮的等效剂量转换为1∶1000[4]，参照文献[5-6]及预实验结果，本研究选择羟考酮0.25 mg/kg为试验组，舒芬太尼0.25 μg/kg为对照组进行麻醉诱导。

腹腔镜胆囊切除术常采用喉罩全麻，尽管腹腔镜胆囊切除术创伤较小，但术后仍有较多病人出现中重度疼痛，持续时间约为3～5 h，以后疼痛明显减轻[7]。因腹腔镜胆囊切除术时间较短，约1 h，而羟考酮起效快，作用时间长，所以本研究使用羟考酮进行诱导，并以单次的诱导用药作术后镇痛，目的是尽可能避免术后重复给药或佩带镇痛泵装置。在我们的临床研究中，羟考酮诱导平稳，呛咳反应少，术中循环波动小，术后不影响苏醒，恢复期对镇痛药需求也较少。这是因为羟考酮对血压和心率影响较小，同时还可能通过抑制延髓的咳嗽中枢而起到镇咳作用[8]，对u、k受体双重激动作用使羟考酮在抑制内脏疼痛与应激方面表现出较强作用[9]，从而术中气腹与切胆时循环波动小，并且由于作用时间长从而能够在较短的手术后仍能发挥镇痛作用，从而减少甚至消除重复镇痛。

加速康复外科的理念要求病人术后及早进食，胃肠功能恢复是术后病人快速康复中的关键环节[10]，而术后排气和肠鸣音的出现是胃肠功能恢复的重要标志，也是临床上认为术后病人可进流食的标志。在我们的临床研究中，O组病人术后肛门首次排气时间缩短，恶心呕吐发生率降低。首先这是因为羟考酮在诱导时即给药，起效时间早，另外羟考酮对胃肠功能影响较小，并且由于持续镇痛作用充分，从而减少了阿片类镇痛药物的重复使用，所以减轻了对胃肠功能的干扰，同时减少了恶心呕吐的发生。

综上所述，0.25 mg/kg羟考酮可以安全有效地实施喉罩腹腔镜胆囊切除手术的全麻诱导，与等效剂量的舒芬太尼相比，有利于术中循环稳定和术后病人的转归。