改良式下床法在腰椎术后患者首次下床中的运用

胡扬　林婷婷　张爱娟　林立宇

【摘要】 目的：通过实行改良式下床法，探索其对腰椎术后患者首次下床预防体位性低血压的效果，预防相关并发症的发生，为促进患者术后康复提供依据。方法：选取2018年10月-2019年10月在笔者所在医院行腰椎手术治疗的100例患者，采用便利抽样的方法，分成护理干预组（50例）及对照组（50例）。对照组采取传统下床护理模式，护理干预组采取改良式下床法护理干预模式，观察两组术后直立性低血压的发生率及护理舒适度。结果：护理干预组直立性低血压发生率为16%，低于对照组的76%，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，护理干预组护理舒适度更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过采取改良式下床法可以降低中老年腰椎术后患者直立性低血压的发生，促进患者早日康复。

【关键词】 腰椎术 体位性低血压 改良式下床法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.032 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）21-00-03

Application of the Improved Method of Getting out of Bed for the First Time in Patients after Lumbar Surgery/HU Yang， LIN Tingting， ZHANG Aijuan， LIN Liyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -79

[Abstract] Objective： To explore the effect of the improved method of getting out of bed for the first time to prevent postural hypotension， prevent the occurrence of related complications， and provide the basis for promoting the postoperative rehabilitation of patients. Method： From October 2018 to October 2019， 100 patients with lumbar surgery were divided into two groups， nursing intervention group （50 cases） and control group （50 cases）. The control group adopted the traditional out of bed nursing mode， the nursing intervention group adopted the improved method out of bed nursing intervention mode， and observed the incidence of postural hypotension and nursing comfort of the two groups. Result： The incidence of postural hypotension was 16% in the nursing intervention group， which was lower than 76% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the nursing comfort of the nursing intervention group was higher， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The improved method of getting out of bed can reduce the incidence of postural hypotension and promote the early recovery of middle-aged and old patients.

[Key words] Lumbar surgery Postural hypotension Improved method of getting out of bed

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

腰椎間盘切除植骨融合术是当前治疗腰椎疾病的常用方法，笔者所在医院目前采用显微镜通道下经椎间孔腰椎融合术，手术切口小，术中出血量少，术后卧床时间较开放手术明显缩短[1]。体位性低血压又称为直立性低血压，特指在病理或生理性损伤因素影响下所致站立时血压明显低于平卧时血压的综合性病征，可引发头晕、视物模糊、平衡失调、周身乏力等临床症状，且当人体平均动脉压下降至脑血流自我调节的限度以下后，则可控增加眩晕或全身癫痫样发作风险，增加患者疾病威胁[2]。有关文献表示，腰椎间盘术后发生体位性低血压的概率高达97.3%[3]。目前对腰椎术后患者首次下床的标准化流程国内外研究均较少。对此，为降低患者腰椎术后体位性低血压发生风险所致二次骨折发生率，笔者所在医院将腰椎术后原有下床法进行改良制作成标准化流程—改良式下床法，本研究旨在通过改良式下床法在腰椎术后患者首次下床中预防体位性低血压的应用效果评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月1日-2019年10月31日于笔者所在医院腰椎术后中老年患者100例。纳入标准：（1）年龄45～59岁;（2）显微镜通道下经椎间孔腰椎融合术术后;（3）手术顺利，术后在住院期间未发生除体位性低血压的其他相关并发症。（4）有基本交流和沟通能力。排除标准：（1）术前经纠正治疗后，高血压、糖尿病等慢性基础疾病控制效果未达手术标准;（2）合并消化系统恶性疾病;（3）合并其他因素所致体位性低血压;（4）合并手术禁忌证。采用便利抽样的方法分成护理干预组50例，其中男22例，女28例，平均年齡（51.2±7.1）岁;护理对照组50例，男25例，女25例，平均年龄（48.6±7.5）岁。组间数据经过比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者自愿参与该研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理措施。术后首次下床前需叮嘱患者平躺，经平卧位检测血压，经辅助佩戴腰围后，通过摇高床头使患者从平卧位到坐位90°时，进行二次血压测量。若无体位性低血压症状，方可由护士陪同下床行走;若存在体位性低血压的症状，则应立即卧床休养，并对症进行治疗处理。

1.2.2 干预组 采取改良式下床法。（1）起身前准备：平卧位监测血压，双眼平视且稍内收下颌保持此动作30 s，完成直腿抬高运动5组，休息30 s;（2）卧位时正确佩戴好腰围，侧身准备;（3）患者在下床时，护士需站在患者床边左侧，正面面向患者，其后将右手经腋下环绕至患者颈背部后方抱住，以左手握紧患者右侧上手臂，同时指导患者以右手握紧护士左手臂，将患者扶起取90°坐于床沿并协助下垂双下肢，完成5组的双侧前后摆腿活动后休息5 min;（4）复测血压需正常，再行下床站立（两次测血压需要在同一肢体），如果异常，则嘱患者卧床休息;（5）协助患者站立床边，站稳后，指导双眼平视、抬头挺胸、两腿直立、双脚与肩同宽姿态原地进行踏步活动后，扶床栏或窗台缓慢步行。

1.3 观察指标及评价标准

所有纳入样本的患者均于术后第4天在腰围的保护下首次下床活动，并观察体位性低血压的发生率。诊断标准：体位性低血压的诊断标准取ASS组织发布诊断标准：从平卧位转为站立位1～3 min内收缩压下降≥20 mm Hg和/或下降≥10 mm Hg[4]。临床症状学的诊断标准：双眼黑蒙、头晕、下肢无力、恶心不适，甚至其他不适，如晕厥;二者出现一种，则可诊断为体位性低血压。护理舒适度评判标准：依据院内自拟舒适度评定表，以分值60分为界限，60分以下不舒适，61～80分较舒适，81～90分舒适，91分以上非常舒适。舒适度=（非常舒适+较舒适+舒适）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组直立性低血压发生情况比较

干预组护理首次下床体位性低血压发生率为16%，低于护理对照组的76%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组护理舒适度比较

护理干预组舒适度较护理对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

自20世纪90年代丹麦外科医师Kehlet提出快速康复外科理念以来，国内外学者已将此理念运用于外科围手术期患者优化处置工作中，并取得可喜成果。近年来，此理念也已开始运用于骨科围手术期患者的优化处置[5]。笔者所在科室在学习了快速康复的理念之后，在2015年也采用了快速康复病房。早期活动的益处是非常明显的[6]，除了脊柱侧弯、骨盆等大手术，医师在及时准确评估患者病情后，都鼓励患者早期活动。笔者所在医院进行的显微镜通道下经椎间孔腰椎融合术后患者一般卧床时间为3～5 d，已经比传统开放手术方法卧床时间缩短，但体位性低血压仍是影响患者术后下床活动的因素之一。经过改良式下床法的改进，护理干预组的不适感较对照组减轻，患者术后下床感觉良好，减少因为体位性低血压导致跌倒、骨折、再骨折、内固定松动、断裂，体位性低血压的发生率由原来的76%降低到16%，这有利于减少不必要风险、经济负担、纠纷，促进腰椎术后患者尽快康复均有积极作用。

受到自身重力影响，人体在进行平卧位姿势向直立位姿势转换时，自身血液静脉回流量会由于地球重力作用减少，从而使人体心肺血液容量感受器和动脉压力感受器对这一血液回流异常现象向大脑中枢进行传导，其后由大脑中枢神经对此类机体现象进行综合性分析，进而由人体交感神经做出反应，通过交感神经活性增强及副交感神经活性抑制作用下，促进神经纤维刺激去甲肾上腺素分泌并作用于靶向器官，进而在血液回流异常现象所致自主神经代偿机制受损情况下，对反射弧系统完整性造成破坏，从而致使人体皮肤、肌肉、内脏器官血管调节功能下降，使人体在体循环血管阻力降低情况下，在人体体位改变后血流无法有效调节情况下发生体位性低血压[7]。

正常情况下，机体有一定的调节机制，当回心血量不足，会刺激人体大血管容量感受器及压力感受器，使容量血管收缩，以增加回心血量，从而保障正常血压，以适应体位的改变。但是，中老年人及术后患者中，因有效血容量不足、药物副作用以及长期卧床等是体位性低血压的常见原因，两种或多种原因共同作用可导致更高的发病率[8]。

基于以上两点，笔者所在科室改良式下床法采取：（1）双眼平视且微收双下颌保持此动作30 s，完成直腿抬高运动5组;（2）将患者扶起取90°坐于床沿并协助下垂双下肢，完成5组的双侧前后摆腿活动后休息5 min，用这种患者力所能及的活动来达到增加回心血量的目的。循序渐进协助患者坐起，使患者适应术后体位的变化，降低了体位性低血压的发生率，有利于患者进行早期的功能锻炼，从而促进患者早日康复[9]。同时经过改良，有效增强护理舒适度。

除此之外，护理对照组中发生体位性低血压女性为21例，男女比0.85∶1;护理干预组发生体位性低血压女性为6例，男女比1∶3;护理干预组女性发病率明显高于男性，男女发生比相差较大，本次研究考虑是否与纳入样本时，男女年龄差别及对照组及干预组总体男女比例不同有关。此外，男女发生比相差较大，笔者考虑到是否与大部分女性步入中老年之后承担的社会家庭责任更重，除了日常生活的家务以外还有承担照顾第三代的责任，且由于家庭对女性需求更大使得女患者更加急于求成，而且大部分照顧者除了需要协助患者每天的穿衣洗漱、如厕、进食，还需帮助患者进行促进骨折愈合的相关康复锻炼，照顾者必须花费大量的时间、精力来照顾患者[10-11]。且中老年患者及家属对于体位性低血压知识了解较少，这些相关因素是否影响实验结果，有待进一步研究。但在临床护理中可以加强相关方面的护理，以对患者预后提供积极的影响。

综上所述，随着快速康复理念的开展，在遵循“尽早下床”的原则下，对早期活动的关注度逐渐提升，如何避免术后体位性低血压是保证快速康复安全的关键。对于患者腰椎术后发生体位性低血压发生率及腰椎术后首次下床规范护理措施相关研究较少，应加强相关部门及人员的重视。本研究中的改良式下床法虽有效果，但是需要较长时间和知识储备，进行指导的护理人员是通过标准化流程考核的。在研究过程中发现，有一些使用镇痛泵的患者按照改良式下床法流程下床还是会发生体位性低血压，这是否与术后镇痛泵的使用及撤离时间有关，还需要结合麻醉科更多高质量的研究进行进一步验证。为了早日实现快速康复全员化，我们应该加强多学科协作，在医师、护士、麻醉师、营养师、理疗师等多学科的共同努力下，让快速康复理念真正落地，形成一套完善的快速康复体制，更加规范快速康复骨科病房的建设和管理，为骨科患者带来希望和曙光[11]。

参考文献

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（收稿日期：2020-03-05） （本文编辑：张亮亮）