跨叶间裂生长特性对肺结节良恶性诊断价值的研究

于丹 宋段 康正玮 薛明团

摘 要：目的：探討跨叶间裂生长特性对于肺结节良恶性诊断及鉴别诊断的价值.方法：收集2018年12月～2019年12月期间，在我院经手术取得病理证实的，具有跨叶间裂生长特性的孤立性肺结节，所有病例均行增强CT扫描，通过统计分析其影像特征及病理结果，评价跨叶间裂生长特性在鉴别结节的良恶性中的作用.结果：本组共收集14例具有跨叶间裂生长特性的肺结节，其中肺癌8例，硬化性肺泡细胞瘤1例，肺淋巴结2例，炎性结节3例，肺癌占了绝大多数.结论：跨叶间裂生长特性对于肺结节的良恶性鉴别有一定的特异性，有重要的诊断价值.

关键词：跨叶间裂;肺结节;良恶性

中图分类号：R445.4  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2020）07-0069-03

在临床工作中经常会遇到肺内孤立性结节，不同的诊断方向则会有不同的治疗方案.而有时候单纯通过观察肺结节的形状、边缘、密度、强化程度、与胸膜关系等影像表现，很难鉴别是肺内良性病变还是恶性病变.尤其是对于边缘光滑的结节，缺乏传统的恶性征象，鉴别良恶性较为困难.另外很多疾病可具有共同的影像表现，比如肺错构瘤和硬化性肺泡细胞瘤均可有爆米花样钙化[1]，所以依据一般征象很难做出准确的诊断.通过观察大量的病例，我们发现某些肺结节具有跨叶间裂生长的特性，故本课题旨在通过数据统计，分析具有跨叶间裂生长特性的肺结节，研究该特性与肺结节良恶性之间有无相关性，对于某些疾病具有的特征性诊断意义，从而对准确判断肺结节良恶性有重要的提示作用，对临床制定治疗方案有明显辅助作用.

跨叶间裂生长特性，指发生在某一肺叶内的结节，增殖生长侵袭了叶间胸膜，边缘跨越叶间裂胸膜，侵袭相邻的肺叶组织，而不论侵犯范围的大小.有文献报道单发结节具有跨裂生长特征多为肺腺癌、肺淋巴瘤等恶性病变[2].而亦有文献报道，跨裂生长特性为某些良性病变，如良性肺硬化性血管瘤特征性改变[1].结节跨裂生长特性较为少见，而关于该特性与结节良恶性之间的关系，国内外报道较少.

随着公众健康意识的上升，来我院做胸部CT检查的人数也逐年上升，发现的肺内结节越来越多.对于这些结节如何判断其性质，进而指导临床采取何种干预措施，影像诊断结果极为重要.美国的一项大范围的肺癌筛查，统计发现约96.4%的阳性结果，结节是良性的，只有大约不到4%的肺结节是恶性的[3].因此，为最大限度地避免对良性结节的过度干预，早期发现及诊断肺恶性结节，提高患者的存活率，肺结节的早期筛检及定性诊断显得尤为重要.

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究收集我院2018年12月～2019年12月期间经手术取得病理证实的、肺内跨叶间裂生长结节的患者资料，统计分析影像特征及病理结果.所有患者均行胸部CT高分辨平扫及增强扫描.病例纳入标准：肺孤立性结节患者;结节直径≥1.0cm;患者合作，能屏住呼吸>15S;无碘过敏史;一个月内未采取过放疗、化疗、穿刺等临床诊疗措施;要求所有病理标本的切片，以及免疫组化染色的质量良好，镜下清晰显示，诊断明确.病例的排除标准：肺内多发病变的患者;孤立性结节不跨叶间裂的患者;患者不能配合完成扫描，无法屏气;有碘过敏史的患者;近期进行过放疗、化疗、穿刺等临床诊疗方案;病理标本的切片及免疫组化染色质量不佳者.

本研究纳入病例共计14例，其中男性8例，女性6例;年龄23～56岁;其中8例患者无任何临床症状，6例患者有胸痛、咳嗽等症状.其中仅有2例患者NSE稍增高，其余患者癌胚抗原、NSE、SCC等肿瘤标记物检测结果均在正常范围.

1.2 仪器与方法

目前胸部病变早期诊断最主要的检查手段是X线胸片、胸部CT及MRI等影像学检查，但是各检查技术都有一定的局限性.X线检查发现早期病变较难;近几年磁共振技术对肺结节的诊断有了较大进展，有不少研究利用磁共振扩散加权成像、波谱成像等技术来鉴别肺结节的良恶性，但在实际应用中仍存在很大的局限性，主要问题是肺组织的含气较多，磁敏感伪影较大，影像很容易出现变形、失真等问题，特别是那些相对小的肺结节，显示的效果不佳[4].所以胸部MRI运用受到很大限制.而CT基于其良好的密度分辨率以及含气肺组织的天然对比，仍是目前最主要的检查手段.

本研究14例患者均行胸部平扫、增强扫描，扫描仪器使用飞利浦256排CT，PHILIPS后处理工作站.扫描方法及参数：范围为胸廓入口处至肺底，具体参数如下：管电压120kv，管电流150ma，准直器128×0.625mm，螺距1.0.增强扫描使用高压注射器经肘静脉注入碘普罗胺70-80ml，流速3.0ml/s，对比剂注入后25s行动脉期扫描，45s行静脉期扫描.扫描图像传至工作站后，由两位主治医师或以上职称的医师，使用飞利浦软件包对结节进行矢状位、冠状位三维重建.重建厚度0.625mm，重建间隔1.0mm，观察结节位置、形态，并认证该病灶是否具有跨叶间裂生长的特性，达成一致意见.如果两者意见不一致，则再由副主任医师或主任医师职称第三者读片，取两者意见一致者.

诊断结果以病理学为金标准，由副主任医师及主任医师完成，判断病理类型、良恶性并进行分组.本研究所有纳入病例的病理学标本取得时间与CT扫描时间间隔均不超过15天.要求取得的病理标本采用10%的福尔马林固定，采用常规石蜡切片，HE染色、S-P法标记，相关免疫组化结果包括CD3、CD5、CD20、Ki67等.

2 结果

2.1 患者年龄及性别

本组14例患者中，男性8例，女性6例，男女比例并无明显差异.本组患者年龄23～56岁，平均42.5岁，年龄分布无明显特异性.

2.2 病灶大小及分布

本组14例病例全部为肺内孤立性结节，并且跨叶间裂生长.结节最小直径约为0.9，最大病灶大小约为2.5cmX2.0cm.其中右肺6例，左肺8例.

2.3 病灶影像特征：（1）一般征象：病灶呈不规则形、圆形或类圆形，大多数边缘清晰，密度尚均匀.1例可见点状钙化，6例可见浅分叶，9例边缘有毛刺，7例有“血管集束征”.增强扫描所有结节均可见不同程度强化.（2）经横轴位、矢状位、冠状位仔细观察，本研究病例均具有跨叶间裂生长的特性，表现为结节跨越叶间裂生长，侵犯相邻的肺叶.经手术、病理证实，本组病例中，肺癌8例，硬化性肺泡细胞瘤1例，肺淋巴结2例，炎性结节3例，其中肺癌占了绝大多数.

3 讨论

3.1 肺癌，又称支气管肺癌，是常见的原发性肺部恶性肿瘤，是目前全世界范围内发病率、病死率均为最高的恶性肿瘤[5-6]，早期发现及诊断对肺癌手术的难易程度和预后非常重要.而对于肺良性病变，则有不少因得不到准确、及时的诊断而接受了不恰当的治疗.因此，对于肺部结节病变的良恶性诊断至关重要.

3.2 一般影像特征：（1）病灶大部分表现为单发实性结节，边缘光滑，密度均匀，有文献报道[7]，此类征象可见于转移瘤、良性肿瘤或原发肺癌，本组病例中有2例边缘光滑的结节经病理确诊为肺癌，此征象并无一定规律.（2）以往多把结节中含钙化灶的病例考虑为错构瘤或者结核球等良性病变，从本组病例看，肺癌也可以出现钙化.（3）增强扫描肺癌多有明显强化，本组病例中硬化性肺泡细胞瘤亦可呈显著强化.（4）本组病例大部分病灶较小，浅分叶及毛刺均不明显，囊变坏死亦不明显，不能以此判断良恶性.

3.3 跨叶间裂生长特性：叶间裂是肺部CT断层解剖的重要标志，在影像诊断中常用于定位诊断.随着影像技术的发展，高分辨率CT可以很清晰地显示全部肺叶间裂.肺内病变出现跨越叶间裂生长的现象可能有以下几个原因：（1）病变直接起源于叶间胸膜，向两侧膨胀性生长.（2）病变紧邻叶间胸膜，直接对侵犯叶间胸膜造成侵犯.（3）叶间胸膜的某一部位发育不良，病變可通过这些部位向相邻肺叶生长[8].通常认为叶间胸膜能够对病变的进展起到一定的阻挡作用，判断叶间胸膜是否受累，为肺内病变的良恶性鉴别提供了一定的帮助，有文献报道，单发病变如果具有跨叶间裂征象，则以恶性病变居多[2].本组病例中共有8例跨叶间裂生长结节确诊为肺癌，6例为良性结节，故判断跨叶间裂生长特性对于肺癌具有重要诊断价值.

本组病例中，很多肺部单发结节，缺乏特征性的恶性征象，对于诊断及鉴别诊断非常困难.因此需借助特殊表现来加以鉴别，如出现“跨叶间裂生长”特性，则高度提示为肺恶性肿瘤.另外，本研究尚有不足之处，例如病例数相对较少，而疾病种类又相对较多，在后续的研究中，将会大幅度增加样本数量.肺结节，特别是孤立性肺结节的良恶性诊断及鉴别非常困难，鉴别诊断过程需要综合性的、全面性的分析和评价，除高分辨率CT扫描的影像学表现外，还应结合患者的基本情况、职业史、居住史、吸烟史、疾病史、典型的临床表现及结节的随访结果等进行综合判断[4]，这有助于提高肺内单发结节的良恶性鉴别诊断的准确性，从而帮助临床医生确定最佳的干预方案，避免过度治疗.

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参考文献：

〔1〕薛明团，张迎，李诗瑞.跨裂生长特性对中央型硬化性肺泡细胞瘤诊断的价值研究[J].中国CT和MRI杂志，2017，15（10）：52-54.

〔2〕张洁，赵绍宏，聂永康.肺内病变跨叶间裂征象的多层螺旋CT诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2017，25（08）：583-586.

〔3〕Prosch H，Schaefer-Prokop C.Screening for lung cancer[J].Curr Opin Oncol，2014，26（02）：131-137.

〔4〕单文莉，柏根基，郭莉莉.孤立性肺结节的影像学研究进展[J].医学综述，2018，24（15）：3066-3070.

〔5〕TORRE LA，BRAY F，SIEGEL RL，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（02）：87-108.

〔6〕FITZMAURICE C，ALLEN C，BARBER RM，et al.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost，years lived with disability，and disability-adjusted life -years for 32 cancer groups，1990 to 2015：a systematic analysis for the global burden of disease study[J].JAMA Oncol，2017，3（04）：524-548.

〔7〕李王佳，吕发金，张艳，郑伊能，褚志刚.有恶性肿瘤病史的患者孤立性肺结节的CT诊断研究[J].中华胸心血管外科志，2019，35（07）：390-395.

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