星状神经节阻滞对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的影响

张旭标 聂颖

[摘要]目的 探討星状神经节阻滞（SGB）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者的影响。方法 选取2017年9月～2019年8月我院收治的78例行全身麻醉下介入治疗的aSAH患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（39例）与对照组（39例）。对照组采用常规气管内插管，静息复合维持麻醉下介入治疗，观察组采用罗哌卡因行SGB。比较两组的脑血流动力学指标[大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）的平均血流速度（Vm）]、内皮素-1（ET-1）、S100B蛋白、神经特异性烯醇酶（NSE）及脑血管痉挛（CVS）发生率。结果 治疗前两组MCA、ACA、PCA的Vm及ET-1、S100B、NSE比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组MCA、ACA、PCA的Vm及ET-1、S100B、NSE均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的CVS发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 SGB能够改善aSAH患者脑血流动力学，减轻脑神经损伤，降低CVS发生率。

[关键词]动脉瘤性蛛网膜下腔出血;星状神经节阻滞;脑血流动力学;脑血管痉挛

[中图分类号] R743.35          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0061-03

Influence of stellate ganglion block on the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

ZHANG Xu-biao1   NIE Ying2

1. Department of Neurosurgery， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510515， China; 2. Department of Anesthesiology， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510515， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of stellate ganglion block （SGB） on the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods A total of 78 patients with aSAH who were given invasive treatment under general anesthesia in our hospital from September 2017 to August 2019 were selected as the research subjects. They were divided into the observation group （39 cases） and the control group （39 cases） according to the random number table method. The control group was given conventional endotracheal intubation and resting combined with invasive therapy under maintenance anesthesia. The observation group was given Ropivacaine for SGB. The cerebral hemodynamic indicators （mean blood flow velocity [Vm] of middle cerebral artery [MCA]， anterior cerebral artery [ACA]， and posterior cerebral artery [PCA]）， endothelin-1 （ET-1）， S100B protein， neurospecific enolase （NSE） and the incidence of cerebral vasospasm （CVS） were compared between the two groups. Results There were no significant differences in VM of MCA， ACA PCA， and ET-1， S100B， NSE between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the Vm of MCA， ACA， PCA and ET-1， S100B， NSE in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of CVS in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion SGB can improve cerebral hemodynamics， reduce cerebral nerve damage， and reduce the incidence rate of CVS in the patients with aSAH.

[Key words] Aneurysmal subarachnoid hemorrhage; Stellate ganglion block; Cerebral hemodynamics; Cerebral vasospasm

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者可出现脑膜刺激征反应，甚至出现偏瘫、昏迷等症状，危及患者生命安全[1-2]。目前，颅内动脉瘤发病机制仍未完全明晰，但临床上普遍认为其发生与颅内动脉管壁局部先天性缺陷、腔内压力增高等有关，且脑动脉硬化、血管炎及高血压与其发生具有密切联系。介入栓塞作为微创治疗方法，虽能够封堵动脉瘤，防止动脉瘤破裂，但介入术后脑出血及脑血管痉挛（CVS）等发生率较高，易诱发迟发性脑缺血及脑水肿，是导致患者术后死亡的重要原因[3-4]。星状神经节阻滞（SGB）通过向颈部星状神经节及其周围结缔组织注射局部麻醉药，具有神经内分泌系统调节作用，有助于降低血管神经递质释放，扩张脑血管，改善脑血流[5]。鉴于此，本研究旨在观察SGB对aSAH患者脑血流动力学及CVS的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年9月～2019年8月我院收治的78例行全身麻醉下介入治疗的aSAH患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（39例）与对照组（39例）。观察组中，男21例，女18例;年龄24～68岁，平均（51.87±5.12）岁;动脉瘤Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级23例，Ⅲ级9例;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级16例。对照组中，男19例，女20例;年龄22～67岁，平均（51.92±5.15）岁;动脉瘤Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10例;ASA分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级15例。两组的性别、年龄、动脉瘤Hunt-Hess分级、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄≥18岁;②术前经头颅CT检查证实SAH，动脉瘤经数字减影血管造影、CT血管造影检查证实;③肝、肾功能良好;④获医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍;②颈部结构异常;③合并严重心、肺系统疾病;④正在接受抗凝治疗;⑤颅内血肿或外伤性SAH;⑥局部麻醉药过敏史。

1.2方法

观察组于麻醉诱导前行患侧SGB，对星状神经节解剖学位置进行确定，于患者右侧实施颈内静脉穿刺置管，在超声引导下穿刺，选取线阵探头，与颈部矢状面45°角对颈6横突肌部进行探查，超声可视下逐层穿刺，需避开相关血管、神经，待至星状神经节，回抽未见气体、血液后，注射0.25%、6～8 ml罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，生产批号：20170208），连接镇痛泵，将0.2%罗哌卡因以2 ml/h速度持续泵入，持续3 d，待阻滞后5～10 min可见Horner综合征即为阻滞成功，SGB后10 min，介入导丝送至动脉瘤实施栓塞治疗。对照组采用常规全身麻醉及介入治疗。

1.3观察指标及评价标准

比较两组的脑血流动力学、内皮素-1（ET-1）、S100B蛋白、神经特异性烯醇酶（NSE）及CVS发生率，具体内容如下。①脑血流动力学：通过经颅多普勒对两组治疗前、治疗72 h后大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）的平均血流速度（Vm）进行监测。②ET-1、S100B、NSE：治疗前、治疗72 h后采集两组空腹静脉血，采用放射免疫法测定ET-1水平，采用酶联免疫吸附法测定S100B、NSE水平，检测试剂盒分别由上海瑞齐生物科技公司、美国杰特贝林生物制品有限公司提供。③CVS判定标准：依据MCA的Vm评估，其中MCA的Vm>120 cm/s即可判定。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较用χ2检验;符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后脑血流动力学的比较

治疗前两组MCA、ACA、PCA的Vm比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组患者MCA、ACA、PCA的Vm低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后MCA、ACA、PCA的Vm均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后ET-1、S100B、NSE的比较

治疗前两组的ET-1、S100B、NSE比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组患者的ET-1、S100B、NSE低于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后的ET-1均高于治疗前，S100B、NSE低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组CVS发生率的比较

观察组、对照组CVS各发生3、14例，观察组的CVS发生率（7.69%）低于对照组（35.90%），差异有统计学意义（χ2=9.101，P=0.003）。

3讨论

颅内动脉瘤好发于中老年人群，多由于颅内动脉管壁局部先天性缺陷、腔内压力改变所致，同时其发生与脑动脉硬化、高血压等有关[6]。目前，介入术在aSAH治疗中已取得理想的动脉瘤封堵效果，能够减少脑出血、颅内动脉瘤破裂风险，但术后CVS发生率仍居高不下[7-8]。CVS作为aSAH常见且严重并发症，易诱发脑组织缺血性损伤，致残、致死率较高，故采取何种有效措施以降低介入术后CVS发生率显得尤为重要[9]。

目前，临床上多采取尼莫地平术前、术中、术后持续给药以扩张脑血管，仍无法有效降低CVS的发生[10]。本研究结果显示，观察组治疗后MCA、ACA、PCA的Vm及ET-1、S100B、NSE、CVS发生率低于对照组，与张颖等[11]的研究结果较为相似。由此可见，SGB有助于调节aSAH患者脑血流动力学，降低ET-1、S100B、NSE水平，减轻脑神经损伤，降低CVS发生率。星状神经节位于颈部下段，由C6、C7、T1神经节构成，对颈部、头部及上臂、上胸部等区域进行支配，利于抑制神经兴奋，调节全身神经;待神经兴奋时，可以导致星状神经节不断活化，增加交感神经张力，导致脑血流动力学异常，血压上升，脑血管收缩，并最终诱发CVS[12]。SGB能够对交感神经干活性进行抑制，促使脑血管扩张，拮抗CVS，同时SGB有助于改善脑血管流量，调节脑梗死区域血运，保护神经[13]。研究发现，CVS发生机制复杂，与血管收缩相关因子、钙离子通道通透性及血管壁自身结构改变等有关，其中ET-1具有收缩血管作用，由神经胶质细胞、神经元、血管内皮细胞合成，待ET-1水平上升后，可增加血管阻力，减少血流量，其与CVS发生具有密切联系[14];S100B蛋白属于神经营养因子，在受损神经组织再生、修复中发挥重要作用，动脉瘤出血后将损伤脑组织，大量释放S100B蛋白，S100B水平升高将启动炎性反应，促使一氧化氮释放，加重脑神经细胞凋亡及损伤;NSE属于糖酵解催化酶，神经元损伤后会导致NSE释放入血，NSE水平与神经损伤程度具有密切联系，故通过测定S100B、NSE水平有助于评估脑神经损伤程度[15-16]。