2型糖尿病采用结构化治疗与教育在基层医院中的应用

张娃莲 薛琴琴 张雪英

【摘要】  目的  选择适合基层医院的糖尿病教育工具。方法 1）运用教案，列出明确的学习目标、具体的教学内容、以及教学所需材料清单和实施方法;2）采用教学挂图，以图片和示意图的形式展示课程核心内容;3）结合食物卡片，精选日常生活中有代表性的5类饮食卡片;4）使用糖尿病日记本，用于患者日常记录血糖/尿糖监测结果及生化检查结果等;5）问题卡片;6）课后复习题;7）患者用书，它是整个课程的辅助用书，便于患者回家后对课程内容的查阅和复习。课程分4次完成，每次课的内容之间有机联系，是一系列独具匠心的教学辅助材料。结论 对糖尿病患者的自我管理能力和血糖的控制更有效。讨论 整个课程的突出特点是通俗、简明、实用，可视性和可操作性强，尤其方便老年人和中低文化程度的患者参与和理解，也确保课程结构完整和实施过程标准化。

【关键词】  糖尿病   结构化治疗与教育   患者教育

糖尿病是世界公认的一组慢性病，需要终身与之抗衡，我国是世界上糖尿病患者人数最多的国家，2010年患病人数超过 1.096 亿，居世界第一位[1]，其中 95%以上是 2 型糖尿病患者[2]。糖尿病教育在糖尿病管理过程中起着重要的作用，如何有效、方便开展糖尿病知识的教育成为教育者们的关注重点[3]。国内外糖尿病防治指南均推荐糖尿病结构化课程为优选[4-5]。糖尿病结构化课程是指针对糖尿病患者治疗和管理的需要，确定相应教学内容和程序，运用教育学原理有计划有组织地根据教学材料对患者进行教学活动[6]。我国针对糖尿病患者的结构化课程开发较少，尤其是对教育课程开发的相关教育学原理和方法缺乏深入研究。我院采用的是由北京大学纪立农教授和李明子教授领衔的专家团队借鉴德国同类课程Diabetes Therapy and Teaching Program（DTTP），并结合我国糖尿病患者的特点和需求、运用教育学理论和原则开发的患者教育和管理工具，具有通俗、简明、实用，可视性和可操作性强等特点[7]。通过采用结构化治疗与教育对2型糖尿病患者进行教育，取得了较好的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料  2018年1月至2018年6月在本科室住院的2型糖尿病患者120例，随机分为实验组和对照组，每组各60例。纳入标准：符合WHO（1999）糖尿病诊断标准和中国2型糖尿病诊治指南的2型糖尿病患者;年龄20-70岁;具备基本语言沟通能力，能正确回答问题，能独立或通过调查员帮助能完成问卷;无精神障碍;自愿参加本研究。

1.2  方法  （1）实验组和对照组均接受同样的教育内容：糖尿病饮食治疗，运动治疗，胰岛素相关知识及规范化注射，自我血糖监测，低血糖，糖尿病急性和慢性并发症知识，日常生活护理知识等。（2）教育者相对固定;（3）对照组接受常规糖尿病教育方式：由糖尿病教育护士采用PPT、食物模型、食物卡片等对患者进行床旁教育、课堂教育，发放健康教育知识手册最后进行评价。（4）实验组采用结构化治疗与教育方案：①运用教案，用于指导教育者开展治疗和教育活动。教案列出明确的学习目标、具体的教学内容、教学所需材料清单以及实施方法;②教学挂图，以图片和示意图的形式展示课程核心内容，用于课程教学过程;③食物卡片，精选日常生活中有代表性的5类饮食卡片，卡片中显示食物等大彩色图片，在课程开展过程中用于膳食评估及饮食指导;④糖尿病日记本，用于患者日常记录血糖/尿糖监测结果及生化检查结果等;⑤问题卡片，用于教学活动的组织，即将课程重点内容以问题形式呈现，便于課上提问和复习;⑥课后复习题，主要为课程重点内容及患者任务安排，用于课后强化及提醒;⑦患者用书，是整个课程的辅助用书，与课程教案的内容相对应，便于患者回家后对课程内容的查阅和复习，患者用书图文并茂且内容通俗而不失科学性;整个课程分4次完成，每次课的内容之间有机联系。

1.3  观察指标  观察两组管理后患者的自我管理能力（包括糖尿病合理饮食、遵医嘱用药、合理运动、足部保健以及随诊次数）和血糖指标（包括空腹、餐后两小时血糖和糖化血红蛋白）控制情况。

1.4  统计学方法  采用 SPSS19.0统计软件。计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者管理后出院3月的自我管理能力比较  见表1。

2.2  两组患者管理后出院时血糖指标比较  见表2

2.3  对照组患者管理后出院时和3月后血糖指标比较  见表3

2.4  观察组患者管理后出院时和3月后血糖指标比较  见表4

2.5  两组患者管理后出院3月血糖指标比较  见表5。

从表1-5可见，两组在实验前后的自我管理能力方面部存在差异。两组在出院后3月空腹和餐后血糖控制存在统计学意义。

3结论：

采用结构化治疗与教育方案同常规糖尿病教育方式比较，前者对糖尿病患者的自我管理能力和血糖的控制更有效。

4讨论

我国糖尿病防治中最薄弱的环节就是糖尿病自我管理教育，尤其缺乏系统、实用、可操作的患者教育和管理工具[7]。国外大量研究已表明，糖尿病自我管理教育不仅能够增强治疗的依从性，改善代谢控制，预防控制各种急、慢性并发症的发生和发展，还能提高患者生存质量，有效节约医疗费用，减轻经济负担[8]。有关文献报道，即使在二、三级医院的内分泌专科医护人员，《中国糖尿病防治指南》的相关知识掌握的正确率仅为37.4%[9] ，不利于糖尿病教育的开展。本课程是由经培训合格的医生和教育护士共同承担，《2型糖尿病患者结构化治疗与教育课程》针对我国2型糖尿病患者治疗与管理的需求精心设计，课程内容将治疗和教育有机结合[7]，清晰的教育清单及实施方案，全过程采用标准化，很少有教育者主观意识，所以不会让患者混淆概念，产生质疑的情绪。课程采用4-6名患者为一组的小组式教育方式，既有利于患者间的交流，又有利于对患者进行个体化的指导。教育现场动静结合，吸收了同伴教育和情景教育的一些精华，每周一次课程利于患者掌握知识点和一些行为上的改变，从而效果更明显，利于患者接受。整个课程的突出特点是通俗、简明、实用，可视性和可操作性强，尤其方便老年人和中低文化程度的患者参与和理解，也确保课程结构完整和实施过程标准化[7]。比较适合在基层医院实施和推广。

参考文献

[1] Diabetes International Federation. IDF Diabetes Atlas， 7th edn. Brussels， Belgium：InternationalDiabetesFederation，2015[EB/OL].http：//www.diabetesatlas.org/;

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 2013年版. 北京：北京大学医学出版社，2014.1-4;

[3]刘叶灵，李明子，江华，刘雷，罗樱樱，沈晶晶，牛巧红，张瑞玲，V.Joergens，M.Gruesser，U.A.Mueller，纪立农。《非胰岛素治疗2型糖尿病患者结构化治疗与教育课程开放的初步实践》中国糖尿病杂志，2016年7月第24卷第7期;

[4]haas L， Maryniuk M， Beck J，et al. National standards for diabets self-management education and support. Diabetes Care，2014，37：S144-S153.

[5]中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）。中国糖尿病杂志，2014，22：附录

[6] Gruesser M， Bott U， Ellermann P，et al. Evaluation of a structured treatment and teaching program for non-insulin-treatedtype lI diabetic outpatients in Germany after the nationwide introdnction of reimbursement policy for physicians. Diabetes Care.1993，16：1268-1275

[7] 劉雷，刘叶灵，赖雪莲，王德超，江华，李明子。以《2型糖尿病患者结构化治疗与教育系列课程》为基础的社区糖尿病管理新模式探讨[J]。临床合理用药，2016，9（8）176-177

[8]Chrvala CA， Sherr D， Lipman RD. Diabetes self- management education for adults with type 2 diabetes mellitus： a systematic review of the effect on glycemic control[J].Patient Educ and Couns， 2016，99（6）：926-943.

[9]周莹霞，赵列宾，陆骆，等。上海市各级医护人员对《中国糖尿病防治指南》知晓现状的抽查及分析[J]。中华内分泌代谢杂志，2011，27（8）：636-638