警惕隐匿的老年肺炎

孙兵 袁雪

主任医师、医学博士，中华医学会呼吸病学分会呼吸重症学组委员，中国医师协会重症医师分会青年委员。目前具体负责北京朝阳医院呼吸重症监护病房的临床、教学和科研工作。经过多年的临床实践积累，形成了以呼吸衰竭相关疾病的诊治、呼吸支持技术以及肺移植围手术期管理为主要临床和研究方向，熟练掌握了包括无创正压机械通气、有创机械通气和体外膜式氧合（ECMO，人工肺）在内的各项呼吸支持技术，尤其是在轻到中度呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征患者的无创正压机械通气、极危重症呼吸衰竭患者的体外膜式氧合治疗等方面积累了丰富的经验。门诊时间：周二、周三上午

毕业于四川大学华西临床医学院，已从事呼吸治疗工作4年，现为北京朝阳医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师。擅长多种气道管理方案评估的制订和实施，运用多种手段、方案为心肺功能异常的患者提供呼吸支持，床旁肺功能监测、肺康复，机械通气和呼吸治疗相关仪器设备的维护与管理等。

肺炎，一直是人类与疾病对抗历史中的重要角色，在抗生素应用之前，有无数人的死于肺炎感染，是制约人类寿命的感染性疾病中的核心角色之一。而在抗生素应用之后，多种细菌性肺炎被一度认为是“被攻克的疾病”，而耐药菌尤其是多重耐药菌的出现，又让难治性的肺炎成了一个严重的医学难题。

长期以来，最易受到肺炎侵袭，也是最易因肺炎造成严重后果的，往往都是婴幼儿与老人。中医认为婴幼儿“脏腑娇嫩、形气未充”，现代医学则告诉我们婴幼儿器官功能发育不完全，免疫力较低，这使得他们在肺炎的侵袭下更加脆弱。而老年群体，主要是因为衰老本身带来的器官功能、免疫能力的下降，使得人体面对肺炎病原体，屏障薄弱，抗病能力下降，从而更加易感，患病后也更易出现危险的结局。这次新冠疫情，我们不难发现老年人如果感染新冠肺炎，容易转为重症，死亡率也较高，这并不是新冠肺炎有什么特殊之处，而是源自老年人本身在肺炎面前的脆弱。WHO统计，每年全球因肺部感染死亡的人数约300多万，80%～90%都是老年人，为什么老年肺炎致死率高呢？

来自北京朝阳医院呼吸与危重症医学科的孙兵主任医师总结，老年肺炎往往容易造成比较严重后果的原因：①症状轻微;②咳痰能力弱;③免疫力低下。

症状轻微

在许多人的认知中，症状轻微、不适程度低不是正说明病情不严重，不是一件好事吗？为什么反而会造成致命的后果呢？

原来，肺炎等感染类疾病造成的症状，正是人体免疫系统与疾病对抗的表现，比如炎症本身就是人体的一种防御机制。炎性充血，能使组织得到较多的氧、营养物质和守卫物质，组织代谢和抗击力增加;渗出液能稀释毒素，其中所含的抗体能打击病原菌并中和毒素;渗出物中的中性白细胞和巨噬细胞能吞噬带菌，还能吞噬打消坏死崩解的细胞碎屑;炎区的浆细胞和淋巴细胞能产生抗体中和毒素;组织增生能治理炎区所造成缺损。

炎症引起的发热也是人体重要的保护机制。发烧时体温升高，有些病原微生物活性和繁殖就会变得不那么活跃。而人体的免疫系统反应性则显著增强，包括白细胞计数增加，吞噬细胞和嗜中性粒细胞的杀菌活性增强等。

肺炎的典型症状是高热、血象高、咳嗽，但老年人发生肺炎由于体温调节中枢机能退化，即使有感染可能也不会有明显的体温升高。很明显，这直接削弱了人体的免疫能力。此外，老年人免疫系统反应慢，不能及时对抗感染，给了肺炎持续进展的机会，因此一旦等到症状明显时，往往已经很严重了，错失了最佳的治疗时机。

老年人患肺炎，早期没有明显发热的症状，会有什么表现提示呢？孙主任告诉我们，首先需要关注的是频繁咳嗽或是低热，这两个症状往往提示可能出现了呼吸道感染。除此以外，其他系统也可能出现一些相关症状。

1.消化道症状：恶心、腹泻、吃不下饭。

2.神经系统症状：嗜睡、表情淡漠、谵妄。

3.其他症状：心率加快（大于100次/分钟）、血压降低。

咳痰能力弱

咳嗽是一种呼吸道常见症状，由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，表現先是声门关闭、呼吸肌收缩、肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出，通常伴随声音。咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。

简单来说，咳嗽的核心功能就是将呼吸道内的异物排出去。肺炎形成的渗出物中含有大量死亡的免疫细胞、病原微生物以及部分活着的病原体，咳嗽便能将这些渗出液慢慢排出体外，这也就是大家熟悉的痰液。但是，老年人呼吸肌及控制呼吸肌肉的神经功能都会有不同程度的减弱，不能形成强挤压，导致咳痰能力弱，这样很多渗出液就无法排出。这样的后果往往十分可怕，一方面长时间不能有效排痰会导致痰液淤积，进一步加重肺部炎症，使病情恶化;另一方面大量的痰液淤积在气道、肺泡中，会进一步削弱肺的通气功能，使得呼吸状况恶化，严重时甚至可能引起窒息死亡。

所以，同样的肺炎危机发生在老年人身上有可能就是致命的后果。

当老年肺炎患者遇到排痰困难时，临床上常会应用一些帮助排痰的药物，主要以氨溴索类药物为主，可以增加降低痰的黏滞性，稀释痰液而容易咳出，或是痰液溶解药物如乙酰半胱氨酸等，主要通过分解痰液来降低痰液的黏稠度，使痰液容易咳出。严重时可能就要通过吸痰设备进入呼吸道通过负压吸走痰液了。

老年人如何在家自主排痰？来自北京朝阳医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师袁雪给出了很好地指导。

1.叩拍

改变体位，让有痰的位置在上（痰聚集在胸腔后壁部位则俯卧），通过重力的作用，帮助排痰。家属在医生或护士的指导下，还可以手握空拳，五指并拢呈弓形，用中等以患者能承受为宜的力量、以腕关节的力量，以40～50次/分的频率、由下至上、由外至内叩击。每次10～15分钟。同时指导患者深呼吸后用力咳痰。咳嗽时嘱患者身体略向前倾，腹肌用力收缩、在深吸气后屏气3～5秒再咳嗽，重复数次。咳嗽后注意心律，有无缺氧，如果心率增加20次/分，喘息、缺氧则应暂缓咳痰，并予以吸氧。

袁医师提醒，排痰最好在饭后两小时进行，谨防引起胃内容物反流，引起呛咳。

慢性阻塞性肺病、支气管扩张、囊性纤维化等患者，呼吸道中常年有痰，袁医师推荐可以用一些小工具帮助排痰，如呼吸训练器等，这些设备需要在有资质的医疗器械销售机构或医院购买，操作时遵循说明书或医生的指引即可。

2.呼吸操

老年患者可以在咳痰不顺时，做一套呼吸操，能够帮助排痰、提高呼吸功能。

第一步：腹式呼吸

采用腹式呼吸的方法，保持双肩与前胸部的放松，将一只手放于前胸部，另一只手放于腹部，随后用力吸气。吸气时应感觉到腹部明显鼓起，呼气时腹部则放松、凹陷。放于腹部的手主要用于感受腹部是否在呼吸时有明显起伏，放于前胸的手用于感受呼吸时胸廓有无起伏，如胸廓起伏而腹部没有起伏则说明未能成功进行腹式呼吸。进行正确腹式呼吸3～5次后，可进入下一步。

第二步：叉腰深呼吸

将手放于胸廓的下缘，做叉腰状，随后用力深呼吸，带动胸廓扩张。袁医师提醒，深呼吸时双手应随胸廓下缘起伏，成功则说明呼吸时气体流入了肺的下半部，能够帮助我们锻炼呼吸、提高潮气量。做3～5次后进入下一步。

第三步：用力呼吸

一只手屈肘前举，手掌与面部正对，嘴尽量张开呈圆形，对着手掌哈气，注意哈气是应缓慢并尽量延长，用力哈气。如果有痰液，此时会感到痰液在肺中的震动或是痰鸣音，此举能够帮助我们引流主气道的痰液。

第四步：用力快速哈气

手保持第三步时状态不变，嘴尽量张开呈圆形，对着手掌做快速的哈气，这样以快速的气流冲击可以帮助细小支气管中的痰液排出。

免疫力低下

在我们生活的环境中会存在各种各样的病原体，比如流感病毒、各种细菌、真菌。但如果我们有较强的免疫力，即使偶然接触到，仍旧不会发病，很多细菌在人体中属于“过路菌”。但随着生理性的衰老，老年人的免疫力日渐衰弱，严重时即使偶然吸入少量病原体，机体也无法将其清除，就会造成感染。

孙主任提醒，老年朋友们要特别注意居住环境的卫生，这样能够大大减少在居家环境中感染肺炎等病的可能。袁医师还帮我们盘点了家中隐藏的肺炎诱因。

陈年旧物

旧报纸、旧衣服里面极易滋生霉菌，霉菌会形成易于扩散的霉菌孢子，很容易随着拍打扩散在空气中，被我们吸入。绝大多数年轻人可能咳嗽两声就没事了，但抵抗力低下的人，一次性大量地吸入，会使霉菌孢子附着并侵袭呼吸道，形成炎症，造成霉菌性肺炎。

袁医师建议，首先我们需要及时清理家中的陈年旧物，尤其是废旧报纸书籍、异物、纸盒等，如果有存留书籍纸张的必要，应经常将其取出通风、日晒，避免滋生霉菌。在整理家中旧物时，一定要戴好口罩，避免吸入带菌的粉尘。

口腔清洁用品

我们口腔中的细菌数量很多，种类相当繁杂，有致病菌，也有非致病菌，还有条件致病菌。所谓条件致病菌就是在一定特殊条件下，这些菌对人就有致病作用了。 有人经实验推算出在正常健康人的每一克牙垢（牙锈）中可以找出100亿个细菌来。在每一毫升的普通唾液里可以寻找出奈瑟氏菌8000万个。在大多数情况下，我们可以与口腔中的细菌和平共处，达成平衡。但是，如果口腔中的细菌换了地方，可能也会导致我们生病。

袁医师提醒，老年人的吞咽功能下降，饮食时或平时可能引起呛咳，口腔中的细菌可能随着误吸进入肺内引起感染。所以，老年群体尤其是佩戴假牙的老年人，要特别注意清洁牙周卫生，每天至少认真刷牙2次，必要时遵医嘱使用漱口水，避免牙周疾病。如果已经患有牙周疾病，感到牙周存在肿痛、出血等不适，一定要及时就医治疗。

食物

老年人吞咽功能減退、吞咽气道关闭不好、咳嗽反射减弱，非常容易出现呛咳误吸，也就是把食物呛到气道，造成吸入性肺炎。那么老年人吃饭有哪些要注意的呢？

袁医师强调，老年人千万不要吃完就躺下，容易发生胃食管反流导致吸入性肺炎。吃东西的种类也要注意，少吃质地较硬的、油腻的以及不易消化的食物，进食坚果类食物时尤其需要谨慎。睡觉前两小时建议不吃东西。吃饭时尽量专心，不要一边说话一边进食。

（编辑    王    幸）