rTMS结合镜像疗法治疗脑卒中后偏瘫的效果

施加林 鲁俊玲

脑卒中是临床常见的一种脑血管疾病，发生后容易引起肢体偏瘫的后遗症，对患者生活造成严重影响，如何脑卒中后偏瘫患者肢体功能恢复，提高其日常生活能力，是临床重要研究课题[1]。脑卒中后偏瘫患者的常规康复治疗效果有限，近年来随着医疗技术的快速发展，目前rTMS、镜像疗法在脑卒中后偏瘫治疗中均取得了不错的效果，对患者肢体功能的恢复和日常生活活动能力的提高有促进作用，两种疗法作用机制不同，单独使用同样存在一定局限性，而目前临床尚缺乏两者联合应用的相关报道[2]。本研究将rTMS与镜像疗法结合应用，并与常规康复治疗的效果相比较，旨在探索脑卒中后偏瘫患者更有效的康复治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月—2019年5月脑卒中偏瘫患者90例进行观察，随机分为两组，各45例。对照组：男26例，女19例，年龄44～72岁，平局（59.24±7.63）岁；脑梗死27例，脑出血18例；偏瘫位置：左侧22例，右侧23例。观察组：男23例，女22例，年龄45～73岁，平均（58.49±9.16）岁；脑梗死29例，脑出血16例；偏瘫位置：左侧20例，右侧25例。研究经医院伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：（1）经颅脑CT或MRI确诊，体征平稳；（2）首次发病，伴有单侧肢体偏瘫；（3）具有配合能力；（4）对研究知情并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并其他脑病，例如脑外伤、脑炎等；（2）合并严重心、肝、肾等脏器器质性病变；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并原发骨病、肢体畸形等导致肢体功能障碍；（5）机体内置入了起搏器等设备；（6）合并周围神经病变。

1.2 方法

对照组接受常规康复治疗：即采用进行康复训练，包括被动或主动的肌肉拍打、叩击、牵拉、挤压等操作，促进患侧肌肉张力改善，加之起坐训练、平地步行训练、日常生活活动能力训练，促进肢体功能恢复，30 min/次，3次/d，每周康复治疗3～5 d，持续进行4周治疗。观察组在对照组基础上加rTMS结合镜像疗法：（1）rTMS：患者坐位下放松身体，采用经颅磁刺激仪（武汉依瑞德公司生产，CCY-1型）进行治疗，颅骨表明相切于磁刺激线圈，线圈直径12.5 cm，选取刺激点并设定刺激频率，刺激点位于健侧头颅顶部M1区，频率1 Hz，强度80%RMT，20个脉冲为一个序列，每次进行30个序列的治疗。然后将线圈置于左额叶前部外侧与治疗部位头皮相切，在同样的强度、频率下进行刺激治疗，治疗5 s休息20 s为一个序列，每次进行30个序列治疗，每日治疗2次，共治疗4周。（2）镜像疗法：于患者与治疗台之间放置一面镜子，大小60 cm×60 cm，将健侧肢体和躯干位于镜子前面，患侧肢体位于后面，双侧肢体同时完成指定的相应动作，例如拿杯子、喝水等，患者对镜子中健侧肢体动作进行观察，加之治疗师语言暗示，让患者想象患侧肢体在完成健侧肢体的动作，30 min/次，3次/d，每周进行3～5 d的治疗，持续4周。

1.3 观察指标

（1）分别在治疗前后对两组患者CL、CMCT水平进行检测观察。（2）采用FMA量表[3]评价两组治疗前后上下肢运动功能，共50个项目，包括上肢33项（66分）、下肢17项（34分），满分100分，得分越高说明肢体运动功能越好。（3）采用改良Barthel指数（modified barthel index）对两组治疗前后日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）[4]进行评价，满分100分，得分越高日常生活活动能力越好。

1.4 统计学方法

表1 两组CL及CMCT对比 （，ms）

表1 两组CL及CMCT对比 （，ms）

组别 n CL CMCT治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 26.73±5.41 20.63±2.56 11.43±2.27 7.52±1.36对照组 45 26.89±5.74 23.37±2.18 11.25±2.36 9.18±1.43 t值 - 0.136 5.466 0.369 5.643 P值 - 0.892 0.000 0.713 0.000

表2 两组FMA评分对比（，分）

表2 两组FMA评分对比（，分）

组别 n 治疗前 治疗后观察组 45 22.57±6.86 52.68±9.75对照组 45 22.38±7.14 38.94±10.23 t值 - 0.129 6.522 P值 - 0.898 0.000

表3 两组ADL评分对比（，分）

表3 两组ADL评分对比（，分）

组别 n 治疗前 治疗后观察组 45 26.78±6.43 55.69±5.47对照组 45 26.35±6.91 41.83±4.96 t值 - 0.306 12.592 P值 - 0.761 0.000

2 结果

2.1 两组CL及CMCT变化

两组治疗前的CL及CMCT差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后CL及CMCT优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组FMA评分变化

两组治疗前的FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组FMA评分均较对照组高（P＜0.05），见表2。

2.3 两组ADL评分变化

治疗前两组ADL评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组较对照组ADL评分更高（P＜0.05），见表3。

3 讨论

脑卒中后偏瘫的康复治疗一直受到临床广泛关注，常规康复治疗虽能在一定程度上改善患者肌张力，恢复其部分日常生活自理能力，但整体效果还不够理想，随着医疗技术的快速发展和对脑卒中后偏瘫患者康复治疗研究的不断深入，经颅磁刺激和镜像疗法逐渐应用于脑卒中后偏瘫患者治疗中，并取得了较好的效果[5-6]。

rTMS治疗能够通过经颅磁刺激仪重复、规律地刺激患者大脑相应部位，在刺激技术下调节大脑半球运动皮质兴奋性，激活皮层下右侧额叶皮质神经元突触活动和重塑，研究发现刺激产生的作用具有累积效应，累积刺激的次数越多产生的作用也会越大，进而有效提高肢体运动功能改善[7-8]。镜像疗法是一种想象性康复治疗措施，其通过摆放镜子让患者观察自己健侧肢体的运动，想象患侧肢体在运动，加之治疗师的暗示，在反复动作训练过程中提高大脑半球神经网络的激活程度，改善神经纤维的重塑性，促进修复[9-11]。有研究发现镜像治疗能够通过视觉反馈、幻觉刺激和虚拟现实来提高大脑皮层电活动和兴奋性，还可抑制患侧肢体习得性废用过程，提高患侧肢体存在感，进而促进功能恢复[12-13]。

本研究将rTMS与镜像疗法联合应用于脑卒中后偏瘫患者治疗中，结果显示观察组治疗后CL及CMCT优于对照组，FMA评分均较对照组高，ADL评分也高于对照组，说明rTMS联合镜像疗法能提高脑卒中后偏瘫患者CL、CMCT改善效果，有效恢复肢体运动功能，促进日常生活能力提高，究其原因在于两种疗法机制不同，rTMS主要通过刺激作用和重复刺激的累积效应，促进神经元突触活动和突触重塑，加快神经传导功能恢复，而镜像疗法则通过视觉反馈的有效机制改善患者患侧肢体功能，联合两种方法可发挥协同作用，进而提高治疗效果。

综合上述，rTMS结合镜像疗法可改善脑卒中后偏瘫患者患侧大脑皮质兴奋性，提高肢体功能，也利于提高日常生活能力。