结肠及直肠息肉EMR术中应用钛夹的效果及出血风险观察

顾世松 吕珂 朱克东

[摘要] 目的 研究结肠及直肠息肉内镜下黏膜切除术（EMR）术中应用钛夹的效果及出血风险。 方法 选取2018年1月～2019年12月安徽省滁州市第一人民医院消化内科收治的结肠及直肠息肉患者50例作为研究对象，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组25例。对照组行常规EMR，观察组在对照组的基础上应用金属钛夹。比较两组手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间、排便疼痛视觉模拟（VAS）评分、排便困难评分、二次手术率及住院期间出血事件及并发症发生情况;比较两组术前及术后12 h血清皮质醇（COR）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。 结果 观察组术中出血量、VAS评分及二次手术率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与术前比较，两组术后COR、E、NE、DA升高，差異有统计学意义（P < 0.05）。两组间COR、E、DA比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组术后NE低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组出血发生率、并发症总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 结肠及直肠息肉EMR术中应用金属钛夹可较好的减轻术中及术后出血风险，能够降低术后并发症的发生率，有较高的临床意义。

[关键词] 结肠息肉;内镜下黏膜切除术;钛夹止血

[中图分类号] R574.62          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0085-04

[Abstract] Objective To study the effect and bleeding risk of titanium clips in endoscopic mucosal resection （EMR） of colorectal polyps. Methods From January 2018 to December 2019， 50 patients with colonic and rectal polyps who admitted to the Department of Gastroenterology， the First People′s Hospital of Chuzhou were selected as the study objects. They were divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 25 cases in each group. Routine EMR was performed in the control group， while titanium clip was used in the observation group on the basis of the control group. The operation time， intraoperative bleeding volume， recovery time of bowel sounds， visual analogue scale （VAS） score of defecation pain， score of defecation difficulty， secondary operation rate and complications during hospitalization were compared between the two groups. The levels of cortisol （COR）， adrenaline （E）， noradrenaline （NE） and dopamine （DA） were compared before and 12 h after operation. Results The amount of bleeding， VAS score and the number of secondary operations in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Compared with pre-operation， the postoperative COR， E， NE and DA of the two groups were increased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in COR， E， DA between the two groups （P > 0.05）. The postoperative NE of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of bleeding and complications in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of titanium clip in EMR of colon and rectum polyp can reduce the risk of bleeding and the incidence of postoperative complications.

[Key words] Colonic polyp; Endoscopic mucosal resection; Hemostasis with titanium clip

结肠及直肠息肉作为一种癌前病变，恶变概率会随息肉的增大而不断升高，其发病机制为大肠黏膜各种局限性隆起而引发病变，在临床上属常见疾病。国外有学者认为腺瘤性息肉只需要10～15年的时间就能发展为大肠癌，且息肉直径≥2 cm的癌变概率为15%～50%，因此对结、直肠息肉的早期诊断及切除就成了预防癌变的首要方法[1-2]。随着近年来消化内镜在胃肠道疾病应用的不断普及，结肠息肉的发现率有了较大的提高，内镜下肠息肉切除术已成为治疗该疾病的有效方式，如内镜下黏膜切除术（EMR）目前已廣泛应用于临床，然而临床应用中也发现存在术中、术后出血的现象，且发生率较高[3-4]。金属钛夹可通过机械作用将病变及周围正常黏膜夹闭起来，从而实现止血效果，可减少手术出血风险[5]。为观察金属钛夹应用于结、直肠息肉EMR的效果，本研究选取安徽省滁州市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的50例结、直肠息肉患者作为研究对象，结果较为满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月安徽省滁州市第一人民医院消化内科收治的结、直肠息肉患者50例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例，其中观察组男21例，女4例;年龄25～73岁，平均（52.57±7.14）岁;息肉类型：腺瘤性息肉18例，增生性息肉4例，炎症性息肉2例，幼年性息肉1例，有蒂16例，无蒂9例;息肉直径1～2 cm，平均（1.56±0.42）cm;息肉位置：乙状结肠12例，横结肠6例，降结肠5例，全结肠多发2例。对照组男19例，女6例;年龄29～74岁，平均（54.36±7.22）岁;息肉类型：腺瘤性息肉14例，增生性息肉6例，炎症性息肉3例，幼年性息肉2例;有蒂14例，无蒂11例;息肉直径1～2 cm，平均（1.51±0.38）cm;息肉位置：乙状结肠14例，横结肠4例，降结肠4例，全结肠多发3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理会审核并批准实施。

1.2 纳入标准

①通过影像学检查，并经病理学诊断为结、直肠息肉，需行切除息肉治疗;②18～85岁;③息肉直径1～2 cm;④患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①息肉经检查为恶性病变;②伴有严重高血压病、糖尿病及心肺疾病者;③息肉数量≥5个;④术前1周内有服用抗凝血药物。

1.4 手术方法

①对照组在EMR术前12 h内禁止饮食，进入手术室后取左侧胸膝卧位，使用潘太克斯3890型电子肠镜再次确认息肉位置和大小，注射0.5%～1.0%亚甲蓝于息肉基底使病变部位完全隆起，等到息肉同固有肌层充分分开后，利用圈套器圈套息肉根部并收紧，使用德国ERBE氩气刀高频电凝电切对病变位置进行切除，如术中出现大量出血，则采取常规电凝止血。②观察组在对照组手术基础上于病灶边缘1 cm内、结肠大血管解剖分布方向提前放入至多2枚金属钛夹（南京微创和谐夹），并在电凝切除病变部位后通过推送器送入，伸出钛夹并张至最大角度，依照病变部位调整角度，使钛夹尽量与息肉基底垂直并接触创面周边正常组织，按压钳柄，收紧钛夹，直至听到“咔”声，确定钛夹牢固后，完成手术。

1.5 观察指标

①比较两组手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间、排便困难评分[6]、疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]、二次手术率，其中排便困难评分采用五级评分法（排便无阻碍记为0分，稍用力方可排出记1分，非常用力才能勉强排出且粪便呈硬结或团块状记2分，肛门阻塞感、排便不尽或直肠梗阻记3分，需通过灌肠或其他方式协助排便记4分。VAS评分采用10 cm可滑动游标尺作评估工具，两端对应无疼痛（0分）、剧烈疼痛（10分），患者疼痛感越明显，VAS分值越高。②分别抽取两组患者术前及术后12 h空腹静脉血5 mL，离心后采用酶联免疫吸附试验法检测血清皮质醇（COR）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平，仪器为美国BioRad450型全自动生化检测仪，试剂盒为配套试剂盒（生产批号：20100929）。③比较两组术后住院期间并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期一般资料比较

两组手术时间、肠鸣音恢复时间及排便困难评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组术中出血量少于对照组、VAS评分及二次手术率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后疼痛应激因子比较

术前两组COR、E、NE、DA比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，两组术后COR、E、NE、DA升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组间COR、E、DA比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组术后NE低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后住院期间患者出血事件及其他并发症比较

观察组迟发型出血1例，对照组急性出血2例，迟发型出血4例，观察组出血发生率为4.0%，显著低于对照组的24.00%，差异有统计学意义（χ2=4.153，P < 0.05）。观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

EMR是近年来普遍应用于消化道早期癌、小型腺瘤病变及黏膜下病变的一种微创术式，具有操作简单、术后恢复快、息肉摘除成功率较高等特点[8]。尽管作为微创手术的EMR较大程度的减少了对身体的创伤，但仍不可避免出血及穿孔等并发症的发生，相关文献报道，EMR术后出血及穿孔发生概率高达6%～24%，严重影响手术成功率及患者术后生活质量[9]。目前临床上应用于EMR止血的措施主要包括电凝止血、氩离子血浆凝固术、止血钳止血及金属钛夹止血等。其中金属钛夹作为机械止血方法的一种首先在1975年被引用，有着操作简易的特点，在消化道息肉切除手术中有着较重要的应用[10]。

本研究结果显示，比较两组手术时间、肠鸣音恢复时间及排便困难评分比較，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组术中出血量、VAS评分及二次手术率均明显低于对照组，提示结肠息肉EMR术中应用钛夹可有效减少术中出血量及二次手术发生率，并能缓解患者术后排便疼痛感。EMR切除息肉时可根据结肠血管解剖分布的特殊性放钛夹于垂直肠腔纵轴方向的息肉横切面两边，封闭创面后可有效预防术中出血，此原理与外科缝合作用机制相一致，通过夹紧创面与周边正常组织，阻断病变位置周边血供[11]。由于钛夹封闭创面后，贴紧创面两边正常组织，避免因排便用力过大而撕扯创口，术后排便时疼痛感得到减轻。术中切除息肉引起的出血量如果过大可能影响手术视野，无法一次性完整切除所有息肉，因此可能造成二次手术率的增加，而金属钛夹对出血的有效预防较好地避免了这一点[12-13]。吴涛等[14]应用钛夹于EMR来治疗结肠息肉，取得良好预防出血效果，与本研究相符。

观察组术后NE明显高于术前，且低于对照组术后，两组手术后COR、E、DA组内比较均明显高于术前，提示金属钛夹应用于结肠息肉EMR术中不会增加手术应激反应，而且还有能减轻部分应激反应。DA是一种典型的兴奋传递因子，它是由酪氨酸（芳香族氨基酸）在代谢过程中经二羟苯丙氨酸所产生的中间产物，DA的升高能增加人体疼痛阈值从而使患者的主观疼痛感减少，E和COR会在人体受到刺激和压力时出现较高表达，NE是一种神经递质会因为机体出血的刺激而提高表达，金属钛夹对创面周边血管进行结扎，有效减少了标准血供，从而在一定程度上缓解NE表达，且不会增加机体对手术的应激反应[15]。这与张献文等[16]的研究相一致

观察组并发症总发生率为16.00%，明显低于对照组的48.00%。提示金属钛夹在EMR术中的使用可有效减少手术并发症。出血和穿孔是EMR手术的常见并发症，急性出血发生在手术3 d内，迟发性出血发生在手术3 d后，EMR术中利用钛夹钳夹住息肉基底，阻断息肉粗大血管血流，先凝后切，有效减少息肉基底血管因未充分凝固而引起出血[17-21]。金属钛夹对创面良好的夹闭作用，也成功减少了术后出血及穿孔概率。这与闫志辉等[22]关于应用钛夹干预结肠息肉切除术出血风险的研究相一致。

综上，在结、直肠息肉EMR术中应用金属钛夹可有效减轻术中及术后出血风险，减少并发症发生，且不会增加手术对机体的应激反应，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  张羽，周卫，刘华柱.1595例大肠息肉患者临床特征及其结肠癌检出率分析[J].医学临床研究，2017，34（9）：1714-1716.

[2]  Turati F，Guercio V，Pelucchi C，et al. Colorectal cancer and adenomatous polyps in relation to allium vegetables intake：A meta-analysis of observational studies [J]. Mol nutr Food Res，2015，58（9）：1907-1914.

[3]  陈慕维，植中敬.内镜下黏膜切除术治疗老年胃肠道息肉的临床疗效观察[J].海南医学院学报，2016，22（14）：1538-1540.

[4]  Ortiz AM，Bhargavi P，Zuckerman MJ，et al. Endoscopic mucosal resection recurrence rate for colorectal lesions [J]. South Med J，2014，107（10）：615-621.

[5]  范光学，孙玉娟，宋孝辉，等.内镜下金属钛夹治疗上消化道出血疗效及安全性研究[J].中华全科医学，2015，13（3）：390-392.

[6]  赵莉君，马莉.麻仁软胶囊联合中药坐浴对肛肠术后排便功能的影响[J].长春中医药大学学报，2016，32（3）：537-538.

[7]  Zyda M. From Visual Simulation to Virtual Reality to Games [J]. Computer，2005，38（9）：25-32.

[8]  王芳，陈随才，曹娜娅，等.内镜黏膜切除术治疗低位直肠侧向发育型肿瘤随机对照研究[J].现代生物医学进展，2016，16（24）：4775-4778.

[9]  冯春，张旭，房玉亮，等.结直肠病变内镜下黏膜切除术出血的风险因素分析[J].中华消化内镜杂志，2014，31（12）：735-736.

[10]  陈少娜，韩坤，杨振威，等.经内镜下胆管取石术后使用钛夹闭合切口在预防术后出血和穿孔中的效果[J].临床医学研究与实践，2019，4（15）：59-60.

[11]  王志英，赖春进，李凤荷，等.内镜下注射止血与金属钛夹止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血疗效比较[J].海南医学，2016，27（14）：2360-2362.

[12]  沈永祥，陈军贤.内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的效果比较[J].中国医药导报，2014，11（9）：51-53.

[13]  白荣庆.内镜下注射药物法联合内镜下钛夹止血法治疗消化性溃疡出血的效果[J].中国医药科学，2018，8（23）：194-196，213.

[14]  吴涛，沈文拥，刘爱民.钛夹在横结肠息肉EMR术中的临床应用研究[J].重庆医学，2015，44（5）：636-637.

[15]  李峥，高山，杨伟.内镜下使用尼龙绳或钛夹辅助切除大肠粗蒂息肉安全性与疗效比较[J].临床消化病杂志，2018，30（2）：29-31.

[16]  张献文，竹建强，冯凯祥.内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及机体的应激和炎症程度评估[J].海军医学杂志，2017，38（1）：46-49.

[17]  朱炳良，沙杰，凌峰，等.内镜黏膜切除术治疗结直肠息肉金属钛夹夹闭方式对迟发性出血的影响[J].内科理论与实践，2015，10（4）：272-275.

[18]  张婷婷，苏菡，王颖.老年内镜黏膜切除术后钛夹与氩离子凝固术处理疗效比较[J].实用老年医学，2014，28（12）：1048-1050.

[19]  陈治熙，郑丽梅，蔡方宙，等.内镜下黏膜切除术治疗胃肠道息肉的效果及安全性研究[J].中国医药科学，2019， 9（3）：210-212，230.

[20]  施青梅，白晓丽.协作式无缝隙全期护理模式在胃息肉内镜下黏膜切除术患者中的应用价值体会[J].中国现代医生，2018，56（14）：143-145.

[21]  周丹，許小江，吴志平，等.老年患者内镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血危险因素分析[J].中国医药，2019， 14（3）：405-407.

[22]  闫志辉，崔立红，贺星，等.内镜下结肠息肉治疗术后出血危险因素分析及干预措施研究[J].胃肠病学和肝病学杂志，2018，27（10）：70-73.

（收稿日期：2020-02-06）