胸腰段脊柱结核手术治疗进展

师政伟 武建超 周建伟

[摘要] 脊柱结核是结核病在骨关节系统的局部表现。单独使用抗痨药物经常会导致神经功能障碍和后凸畸形。手术是治疗脊柱结核的终极手段。病灶彻底清除与脊柱稳定性的重建是手术治疗脊柱结核的根本策略。目前，尚无统一标准的手术指南，对于手术入路的选择仍存在争议。本文将对胸腰椎脊柱结核的外科治疗情况进行综述，以期提高对脊柱结核疾病的认识。

[关键词] 胸腰椎结核;手术入路;病灶清除;稳定性重建

[中图分类号] R529.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0047-04

[Abstract] Spinal tuberculosis is a localized manifestation of tuberculosis in the osteoarticular system. Antituberculosis medication alone often results in neurological dysfunction and kyphosis. Surgery is the ultimate treatment for spinal tuberculosis. Thorough removal of lesions and reconstruction of spinal stability are fundamental strategies for surgical treatment of spinal tuberculosis. At present， there is no uniform standard surgical guideline， and the choice of surgical approach is still controversial. This article reviews the surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis， in order to improve the understanding of the disease.

[Key words] Thoracolumbar spinal tuberculosis; Surgical approach; Lesion removal; Stability reconstruction

脊柱结核是肺外结核的最常见形式，约占骨关节结核的50%。腰椎是脊柱结核中最常发生的部位，其次是胸椎，骶尾部受累最少[1]。尽管抗痨药物在大多数情况下被证实是有效的，但患者往往会遗留神经功能障碍或驼背畸形，通常需要结合手术来终极治疗[2]。外科治疗的主要目的是完整清除病灶，解除脊髓神经压迫，预防或改善驼背畸形，重建脊柱稳定性[3]。尽管在选择手术方式方面存在争议，但彻底病灶清除与脊柱稳定性重构的重要意义被广大术者所共识。现将胸腰段脊柱结核外科治疗情况进行综述。

1 手术入路

1.1 单纯前方入路

结核杆菌最易破坏椎体骨的前部，经前方入路可以直接到达病灶部位，对死骨及脓肿清创、椎管减压彻底，更容易进行植骨，重建椎体高度的效果也最佳[4]。但对于颈胸段脊柱结核，由于胸廓以及周围大血管、神经等解剖限制，很难进行充分暴露，手术风险很高[5]。对于胸腰段结核，文献报道经前方入路可以取得与前后联合入路相似的临床结果，但整体疗效与经济费用方面优于联合入路[6]。也有学者报道，尽管单纯前路手术矫正了后凸畸形，但在最终随访中Cobb角明显丢失，这表明在矫正和维持方面的前方入路疗效不如其他两种手术方法[7]。对于病损位于椎体前方且不超过3个节段，合并大的椎前脓肿，轻度后凸畸形，需要恢复椎体高度的脊柱结核，使用单纯前方入路可以取得很好的效果，但对于连续多节段椎体破坏脊柱结核患者，则很难在椎体上放置螺钉，易发生内固定失败，后凸矫正能力也有限。

推荐单纯前方入路的手术指征：椎骨受损部分位于脊柱前方，少于3个病损椎体;腰骶部巨大椎旁及腰大肌脓肿;轻度后凸畸形（Cobb角<30°）;驼背畸形进行了椎板切除术，无法进行后方植骨融合;需要恢复椎间隙高度轻中度塌陷的椎体结核。

1.2 单纯后方入路

随着脊柱内固定器械的发展，特别是椎弓根钉棒系统的问世以来，单纯经后方入路应用于脊柱结核的治疗也越来越广泛。单纯后路术式以较小的切口，可以实现病灶清创、椎管减压、植骨融合和牢靠的内固定，避免了经前方入路进行暴露和清创有关的并发症，也无需在术中变换体位[7]。对于单节段伴神经功能缺损的胸椎结核患者行单纯后方术式，能有效纠正后凸畸形，矫正角长期维持稳定性好;平均手术时间、术中失血量、住院天数和术后并发症发生率等方面疗效，均差于后路联合前路手术，且术后明显减轻了患者的腰背痛[8-9]。除此之外，后路手术通过切除双侧关节突、椎板等后方结构，创造足够的手术空间，可彻底清除死骨、塌陷的椎骨以及进行完全的椎管减压[10]。有些学者疑虑经后方入路会破坏后柱结构，可能影响骨融合和导致脊柱的不稳定性。经后方椎弓根螺钉的三维固定结合椎间植骨或椎板植骨重建可以提供强大生物力学固定，实现有效的骨融合与维持脊柱长期稳定性。

推荐胸腰椎结核经后路手术的适应证：病变少于2个功能节段;脓肿较小且局限在椎体周围;轻中度后凸畸形（Cobb角<50°）;病变局限于后柱，清创后不需要大段骨恢复前中柱高度;患者一般情况较差，不能耐受复杂手术以及有前路手术史的患者。

1.3 前后联合入路

前后联合手术则充分利用单纯前路与单纯后路术式的优势，既可以将病灶清除得很彻底，又有效地恢复了椎体高度，矫正后凸畸形，重建脊柱的稳定，同时将结核病灶与内固定器材分离开，减少了术后的复发。有文献报道，对于多节段或后凸畸形严重的颈胸段脊柱结核使用前后联合入路可以取得很好的效果，但由于广泛分离椎旁肌肉会导致术后颈部疼痛[11]。胸腰椎结核常伴有椎旁脓肿，经前方入路可以彻底清创，但后凸矫正能力不足，特别是连续多节段椎体受累时，往往需要結合后路器械内固定来增强脊柱稳定性并保持脊柱后凸的矫正[12]。腰骶椎解剖结构复杂，由于髂血管与髂骨的阻挡，经前方入路手术操作空间有限，内固定后容易引起假性动脉瘤，联合后路术式则可以避免此并发症[13]。然而，联合入路不可避免造成更大手术创伤，在平均手术时间及手术并发症方面多于其他两种方法，但在内固定失败率、手术翻修率方面，前路联合后路则低于前方入路与后方入路[14]。

推荐前后联合入路手术适应证：严重椎体损伤或塌陷，多于3个椎体受累;多节段连续或跳跃性脊柱结核;伴有大量椎旁脓肿，腰大肌脓肿或迁移性脓肿;严重后凸畸形（Cobb角>60°），难以用单纯前路或后路矫正;单纯前路或者后路手术失败需要翻修者。

2 彻底病灶清除

20世纪50年代，方先之等[15]率先在国内开展在抗痨药物辅助治疗下对脊柱结核病灶行清创手术，后来把这种手术方法称为“病灶清除术”，采取病灶清除术以后，脊柱结核的治愈率达到86.1%。国内有文献报道[16]，在20世纪末以前，脊柱结核的二次手术率达28%，其最主要的原因是病灶清除不彻底。传统的结核病灶清除往往只能清除脓液、窦道、结核肉芽组织、干酪样坏死物质、坏死骨及椎间盘组织[17]。目前，彻底清除病灶的重要性已被广大术者所共识，但是在对于病灶清除范围方面却有不同见解。郝定均等[18]报道的用“边缘性病灶切除”来治疗重度脊柱结核，强调完整切除病灶，以免为日后留下隐患，因此主张沿病灶与正常组织之间彻底切除病变椎体，坏死椎间盘，结核病灶硬化壁与窦道。王自立等[19]、Wang等[20]提出的“病变椎体部分切除”治疗脊柱结核，主张将结核病灶周围病变组织及其周围的非健康组织全部切除，包括硬化壁切缘4 mm以内结核病灶，病变性骨桥及多发结核空洞。宋跃民[21]认为不能刻板追求彻底，彻底是相对的，可通过抗痨药物治愈的微小病灶则不需要过多切除硬化骨。总之，彻底清除病灶是相对的，不能过分追求彻底，过多清除病灶会加重创伤与骨质缺损，对脊柱结构稳定性产生明显影响，也不利于术后的恢复。

3 植骨材料

脊柱结核在手术彻底清除病灶后会进一步加剧病椎骨缺损，通常需要植骨来恢复椎体高度与重建脊柱的稳定性。随着医学材料技术的发展，骨移植物和钛网已成为脊柱结核手术中最常用的两种骨移植材料。自体骨是理想的植骨材料，特别是自体髂骨，临床应用最广泛，其缺点是取材有限，术后供区部位常伴有慢性疼痛、感染、骨移植物发生骨折与骨吸收等并发症[22-23]。最新有文献报道，从正常相邻椎骨获取横突作为骨移植物治疗单节段胸椎结核，结果表明，在手术时间、术中失血量和住院时间方面的疗效，胸椎横突移植优于传统的自体髂骨移植和钛网植入[24]。在病灶骨缺损较大，自体骨不足的情况下，同种异体骨是一种较好的选择，可以实现很好的骨愈合，避免了供区部位的并发症，例如疼痛、血肿和伤口不愈合，但其骨融合和重塑的时间较长，存在一定程度的感染、再次骨折及滑脱风[25-26]。钛网笼有很好的可塑性，提供即时的稳定性，耐受压缩力，有效恢复椎间隙的高度，可以根据术中情况进行塑形来满足个性化治疗的需求，对于治疗两节段胸腰段脊柱结核，钛网笼可能比同种异体骨获得更好的临床疗效[26]。究竟使用何种植骨材料，要根据病灶缺损范围、植骨床条件、术者临床经验，还应考虑患者的主观愿望及经济情况，制订最有利于患者的治疗方案。

4 内固定节段

脊柱结核常见的固定方式主要包括长节段固定、短节段固定与单节段固定。但对于固定节段的选择，学者们尚未达成共识。通常后路长节段和短节段椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎结核在矫正后凸畸形和改善神经功能方面均具有显著作用。研究发现[27]，尽管会牺牲更多的脊柱功能单元，长节段固定具有更好的后凸矫正效果和更好的保持矫正度的能力，而短节段固定组的手术时间和术中失血量则明显短于/少于长节段固定组。单节段固定是指仅在病椎骨椎体间内进行固定，而不涉及正常相邻椎体，由于其手術暴露区域要求较小，手术创伤小，有效地改善神经功能，缓解疼痛症状，重建脊柱稳定性并最大程度保留正常运动单位，现在越来越受到术者们的青睐[28-29]。有文献报道，在畸形矫正、术后平均Cobb角矫正及远期纠正角丢失方面，病椎间单节段固定与短节段固定无显著差异[30]。对于病变局限于一个椎体或两个相邻椎体，后柱结构相对完整，轻度驼背畸形者可使用单节段固定;伴有椎弓根及椎体破坏严重，重度后凸畸形（>60°），骨质疏松严重，愈合性脊柱结核但需要截骨来矫正后凸畸形的患者则根据实际情况考虑短节段或者长节段固定。

5 小结

胸腰段脊柱结核是欠发达地区驼背畸形最常见的原因，严重影响患者生活质量。尽管抗痨治疗发挥着不可替代的作用，但往往需要结合手术来进行终极治疗。目前，对于各种术式、内固定节段的选择争议不休;每种术式都有相应的局限性，不能相互替代;在临床实际工作中，需要根据患者的整体情况，把握好手术指征与禁忌，结合患者意愿与经济情况，施行个体化方案。

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（收稿日期：2019-12-31）