CBL+PBL+RPT教学法应用于MBBS留学生神经病学见习教学的效果

熊 静，张 婕，李馨蕊，容 伟

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

MBBS（Bachelor of Medicine&Bachelor of Surgery，临床医学学士）是我国医学类来华留学生的品牌项目，自2013年“一带一路”倡议提出后，MBBS留学生规模不断扩大，人才培养也经历了由重数量的粗放式培养向重品质的规范化培养转变的过程[1]。《来华留学生医学本科教育（英语授课）质量控制标准暂行规定》提出[2]，可以根据生源国家对医学生的要求以及毕业后回国或到第三国服务的国际化要求，调整培养方式，适当增减有关课程和调整课程学时等，培养的学生应具有国际水准，具有考取本国医师执照及从事临床医疗工作的能力。

脑血管病、神经变性疾病等是影响人类健康的常见疾病，也是MBBS留学生需要掌握的重要内容，神经病学见习是连接神经病学理论与临床实践的重要一环。对MBBS留学生神经病学见习调查发现，多数院校仍采用以教师为中心的讲授式教学法，见习带教没有突出MBBS留学生的群体特征和国际化要求。刘园等对MBBS留学生的调查发现[3]，学生喜欢“学生本位”带教方式，如指导自学法、案例讨论法、技能练习教学法等，极少部分学生喜欢“教师本位”带教方式，如讲授法、讲座法。另外，MBBS留学生思维活跃，喜欢提问，愿意与教师沟通交流[4]，但他们中文基础薄弱，与教师沟通困难重重。同样，教师也常常因为语言问题愿意采用传统授课式见习教学法来降低教学难度，进一步影响了MBBS留学生见习质量[5-6]。

基于以上问题，为提高MBBS留学生神经病学见习质量，我们在2015级MBBS留学生神经病学见习教学中，探索采用CBL（Case-based Learning，以案例为基础的学习）+PBL（Problem-based Learning，以问题为基础的学习）+RPT（Role-playing Teaching，角色扮演法）教学法。这种以学生为中心的见习教学方式提高了留学生的学习兴趣，指导其将理论应用于临床实践，加强临床思维培养和团队合作，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象

以昆明医科大学2015级54名MBBS留学生为研究对象，随机分为对照组和试验组，每组27人，两组年龄、性别无显著性差异。

1.2 教学方法

两组见习内容均为病史询问和体格检查，由同一名教师带教。教师课前一周通过网络平台发布自主预习资料，包括病史询问、体格检查。

在面对面教学中，对照组采用传统见习教学法：教师用标准化病人做示范，边演示边讲解，之后学生分组，按照示范内容进行练习，教师进行指导。

试验组采用CBL+PBL+RPT教学法，具体如下：教师事先准备典型见习病例，将同一病例设计成医生版、病人版和检查列表。医生版提供此病例的主述，病人版提供此病例的具体信息，检查列表以问题为中心，串联起病史询问、体格检查、诊断分析和治疗。学生抽签分组，每组3人，其中2人分别扮演医生、病人，1人担任观察者。随后，扮演医生的学生一起讨论如何对此病例进行问诊和体检，扮演病人的学生一起讨论如何演示出此病例的典型症状和体征，观察者按照检查列表中提出的问题帮助本组“医生”按照标准进行病史询问和查体。讨论结束后，各组学生按照分工进行角色扮演，逐步完成病史询问和体格检查，共同总结出病例特点，提出可能的诊断、需要完善的辅助检查及治疗建议。教师观察学生在每个环节的学习活动，及时回答学生提出的问题。在学生完成每个见习环节后，教师对学生学习情况进行反馈，重点理清病史询问和体格检查的思路，对学生表现进行点评，并对学习过程中存在的问题进行分析和总结。

1.3 见习评价

1.3.1 Mini-CEX临床技能评价 教师根据Mini-CEX临床技能评价量表直接观察每组学生的行为，进行定量评价。该量表由美国内科医学会开发，是目前国外医学院校临床实践考核的常用演练性工具，适用于临床教师直接观察学生日常工作中的例行诊疗行为。量表评估病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、卫教咨询、组织效能6种能力，每一种能力都涵盖了多项相关的关键行为。

1.3.2 学生对见习教学的主观评价 进行无记名问卷调查，要求学生选出自己Mini-CEX临床技能评价量表6种能力中提高最明显的能力。

1.4 统计学分析

采用SPSS软件进行统计分析，非正态分布的计数资料用中位数（M）表示，采用Mann-Whitney U检验进行统计分析，计量资料采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Mini-CEX临床技能评价量表评分比较

采用Mini-CEX临床技能评价量表评价两组学生的见习活动，结果显示，试验组在病史询问、临床判断、组织效能方面得分高于对照组，整体表现优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组Mini-CEX临床技能评价量表评分比较（分）

2.2 两组Mini-CEX临床技能评价各项目完成度比较

Mini-CEX临床技能评价量表的6项能力涵盖了多项关键行为，进一步分析两组各项目中具体行为的完成情况。

2.2.1 病史询问能力 涵盖了5个行为评价，内容见表2。两组学生基本都能做到“称呼病人”“自我介绍”和“能鼓励病人叙述病史”，对需要更多临床思维引导的“适当的提问引导以获得正确及足够的信息”，试验组完成情况较对照组好。说明以CBL为基础、经PBL引导的病史询问，可以使学生的问诊思路更清晰，组织性和系统性更好，从而获得更多病史信息。试验组“对病人的情绪和肢体语言有适当的回应”项目完成度明显高于对照组，说明试验组学生通过角色扮演，对沟通技巧和人文关怀有了更深刻的理解。

表2 两组病史询问主要行为完成情况[n（%）]

2.2.2 体格检查能力 涵盖了5个行为评价，内容见表3。两组学生均较好地完成了“告知病人检查目的和范围”及“注意检查场所的隐秘性”，试验组对临床操作能力要求更高的“根据病情进行全面而有重点的检查”“正确的操作和实施步骤”和“适当且谨慎处理病人”完成度明显高于对照组。说明在情景教学背景下，以PBL为引导，试验组能够按照病情进行有针对性的检查，顺序合理，重点突出。而对照组学生存在查体不全面、顺序混乱、重点不突出问题，这与学生体格检查停留在理论学习层面、没有结合病史有关。

表3 两组体格检查主要行为完成情况[n（%）]

2.2.3 人文关怀能力 涵盖了5个行为评价，内容见表4。两组学生都能对病人“表现尊重与关心”并“建立良好关系及互相信赖”，但在更高层次的人文关怀行为中，两组完成率都很低，均有近一半学生没有做到“能注意到病人是否舒适”和“尊重病人隐私”，试验组仅有3.70%的学生能够“适当满足病人寻求相关信息的需求”。说明学生虽有对病人表示尊重和关心、建立良好医患关系意识，但在提供更高层次的人文关怀方面，还需要更多实践训练。

表4 两组人文关怀主要行为完成情况[n（%）]

2.2.4 临床判断能力 涵盖了5个行为评价，内容见表5。试验组在“能归纳病史及体检资料”“鉴别诊断能力”“临床判断的理性和逻辑性”“能判断治疗的益处、风险和费用”几方面完成度明显高于对照组，说明试验组学生对临床症状、体征、辅助检查资料的临床综合分析能力更强。“能判读相关检查结果”主要由学生的基础理论知识决定，两组完成度无明显差异。在与临床经验密切相关的“能判断治疗的益处、风险和费用”行为上，两组完成情况均较差。

表5 两组临床判断主要行为完成情况[n（%）]

2.2.5 卫教咨询能力 涵盖3个行为评价，内容见表6。在“能解释检查和治疗的理由”“能解释检查结果和临床的相关性”和“相关治疗的卫教和咨询”3方面，两组完成度无明显差异。“对相关治疗的卫教和咨询”行为两组完成度均很低，这主要与基础知识缺乏有关，提示今后需要加强对医疗政策的学习。

表6 两组卫教咨询主要行为完成情况[n（%）]

2.2.6 组织效能能力 涵盖3个行为评价，内容见表7。试验组在“能合理安排顺序处理”“及时且适时”和“历练而简洁”3方面完成度均优于对照组，说明通过CBL+PBL+RPT教学法，学生更容易获得临床经验，提高临床操作能力，可以更高效、准确地进行临床诊疗。

表7 两组组织效能主要行为完成情况[n（%）]

2.3 MBBS留学生对见习效果的评价

采用无记名问卷调查方式，调查两组学生自认为Mini-CEX临床技能评价量表6种能力中提高最明显的能力，结果见表8。试验组学生认为病史询问、临床判断、组织效能3种能力提高较明显，与教师观察到的结果相吻合。

表8 MBBS留学生自认为提高最明显的能力[n（%）]

3 讨论

3.1 CBL+PBL+RPT教学法应用于神经病学见习教学，符合MBBS留学生培养要求

MBBS留学生教育对“一带一路”学术交流、人才培养有重要作用。MBBS留学生担负着推动中国与南亚、东南亚国家的医学教育和医疗卫生国际合作，共同推进区域医学教育、提高区域医疗卫生水平的重要使命。随着全球经济的快速发展、人民生活水平的日益提高和人口老龄化速度的加快等，神经系统疾病如脑血管疾病、痴呆、帕金森病等变性疾病不断增多，成为世界慢性疾病、老年疾病的重要组成部分。因此，神经病学见习教学在MBBS留学生培养中有重要地位。但神经病学见习专业性强、实践性强，MBBS留学生反映学习困难，并且以讲授为主的教学方式也不符合MBBS留学生的特点。

根据生源国家对医学生的要求以及毕业后回国或到第三国服务的国际化要求，结合“一带一路”倡议，为提高MBBS留学生考取本国医师执照及从事临床医疗工作能力，我们在神经病学见习教学中采用CBL+PBL+RPT教学法，突出临床诊疗技巧、社区卫生服务和人际沟通技巧培养，提高学生临床思维能力及操作能力。

3.2 CBL+PBL+RPT教学法以学生为主体，提高了MBBS留学生的整体能力

以学生为主体的CBL+PBL+RPT见习教学中，以CBL教学法为基础，将难学难懂的神经疾病病史询问和体格检查过程融入典型病例中，促使学生主动思考并解决临床问题。在典型病例基础上，采用PBL教学法，设置问题将临床诊疗过程联系起来，学生以小组为单位，有目标地讨论、解决具体临床问题。采用RPT教学法模拟医疗情景，角色扮演丰富了学生的职业体验，可以从医生和病人角度感知疾病，加强对疾病的认识，同时锻炼了与病人的沟通能力，提高了共情能力，尤其适合思维活跃、乐于沟通的留学生。此外，MBBS留学生教学中，教师英语水平有限，留学生英语水平也参差不齐，师生交流不畅[7]。RPT教学中，学生之间用母语顺畅交流，对高度依赖语言表达的问诊尤为有利。由于每名学生均有角色任务，也避免了部分学生“旁观”的情况。采用Mini-CEX临床技能评价量表评价学生的见习效果，显示CBL+PBL+RPT教学法提高了MBBS留学生的整体能力，特别是病史询问、体格检查和组织效能能力。在对临床技能要求更高的行为上，试验组完成度明显优于对照组，与教师对学生的评价相一致。

3.3 CBL+PBL+RPT见习教学的难点和解决策略

CBL+PBL+RPT教学法应用于留学生神经病学见习教学，难点主要有3个，一是典型病例场景的设置，二是如何设计合适的问题进行PBL教学，三是在具体教学过程中的组织实施。

典型病例场景的设置要求教师选择有代表性的临床典型病例，这需要在日常工作中注意对典型病例资料（包括病历资料、图片资料甚至视频资料）的收集及整理，不断补充、扩展MBBS临床教学病例库。CBL+PBL+RPT教学的核心是教师精心设计病例并巧妙设计提示性问题进行PBL教学。这一过程中，教师是学生知识学习的引导者和学习路径的绘制者，通过问题串联起疾病的诊断、治疗和人文关怀等，搭建联系神经病学理论学习和临床实践的桥梁，使学生在学习自主性、有效运用知识解决临床问题能力等方面有所提高。在具体教学过程的组织实施中，教师要熟悉步骤，从整体上控制教学节奏。在面对面见习教学之前，教师利用网络等指导学生进行翻转课堂学习，督促学生按照要求完成预习，查阅资料，对学习目标和学习内容有所了解。在面对面见习教学中，教师密切观察学生的学习行为，确保所有学生都参与到见习活动中，并做出及时、准确的反馈。见习结束后根据学生的学习情况做出评价，完成知识的回顾和总结。

4 结语

在MBBS留学生神经病学见习教学中，精准定位目标，分析学生学习特点，实施CBL+PBL+RPT教学法，有利于促进MBBS留学生临床能力的提升，值得进一步推广。