颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄的疗效观察

毛中臣 付志新 韩新生 张洪阳 张海军 李革军

开封市中心医院，河南 开封 475000

颈动脉狭窄是一种由心脏输送至头、面、颈部的大血管堵塞变窄的动脉粥样硬化性疾病，病因为血管壁出现聚集的斑块，造成血液流经狭隘部位时，血流量受阻甚至完全堵塞。其主要的临床症状为记忆力和定向力减退、意识障碍、头晕、短暂性失明、无法讲话等，严重者会引起脑梗死等致命性疾病，已经成为危及患者健康的头号杀手之一[1-2]。目前，临床治疗原则是重建血管的管壁，恢复正常的血流通过率。常用的方法包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等，临床常用药物包括他汀类药物、抗血小板凝聚药物等，但药物治疗局限性大，不仅长期服药不良反应大，而且不能够根治，效果往往不佳；颈动脉内膜剥脱术是主要的手术治疗方法，是通过外科手术切开颈内动脉，把血管增生的内膜和斑块去掉，从而达到治疗效果。但是其手术操作难度大，需在全麻条件下进行，易诱发并发症，且术中出血量大，影响患者预后，同时有严格的适应证和禁忌证，颈部C2段以上、锁骨下、对侧颈动脉闭塞等严重病情会增加手术风险[3-5]。

然而，随着医学技术的发展，以血管内介入技术为基础的颈动脉支架血管成形术逐渐开展起来，操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，即可将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。该方法创伤较小，在局部麻醉下即可完成手上，且在心肌梗死、对脑神经的损伤、伤口感染、出血等方面具有明显的优势，并有取代颈动脉内膜剥脱术的趋势[6-8]。本研究探讨颈动脉支架成形术在治疗颈动脉狭窄患者中的应用效果及对患者术后并发症及预后的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2017-01―2019-04开封市中心医院收治的60例颈动脉狭窄患者的临床资料，随机分为对照组和研究组各30例。2组性别、年龄、颈动脉狭窄病灶部位、颈动脉狭窄率等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获得我院伦理委员会认证，且患者及家属知情并签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

入选标准：(1)经全脑血管造影术(DSA)和CTA确诊为颈动脉狭窄患者[9]；(2)收集资料完整，且能够配合完成随访者；(3)症状性颈动脉狭窄率在50%以上或无症状性颈动脉狭窄率在70%以上。排除标准：(1)有手术禁忌证者；(2)有凝血障碍、感染性疾病者；(3)存在心、肝、肾等严重疾病者；(4)预计生存期不超过12个月者。

1．2治疗方法2组术前7 d给予服用75 mg/d氯吡格雷(生产企业：深圳信立泰药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20000542，规格：25 mg×20片/瓶)和阿司匹林肠溶片100 mg/d(国药准字J20171021)，术前当天禁水禁食，对照组给予全身麻醉，研究组给予局部麻醉手术。对照组进行切皮对颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉进行分离后，静脉注射1 mg/kg肝素，阻断颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。然后纵向切开颈总动脉，同时把转流管放置在颈总动脉和颈内动脉。接着去除颈总动脉内部的增生内膜，剪断并缝合近端内膜。再用肝素盐水冲洗颈总动脉后进行缝合，取出转流管。最后进行缝合切口并使用负压引流管进行引流。

研究组麻醉后经股动脉穿刺置入8F鞘并置入导管和导丝，静脉注射1 mg/kg肝素，利用超选造影选择合适的角度，并确定患者颈动脉狭窄的长度和程度，选择合适支架(选择的支架高于血管内径10%，且能够覆盖所有狭窄血管节段)。接着置入球囊导管对狭窄血管进行扩张，再置入合适的支架再进行扩张。手术过程中要用远端脑保护装置且操作要轻柔缓慢，防止损伤血管或出现支架移位。

1．3颈内动脉内径及狭窄率采用DSA检测患者治疗前及随访1 a后的颈内动脉内径及狭窄率。

1．4脑部、心血管、局部并发症发生情况记录随访1 a过程中患者脑部、心血管、颅内并发症发生情况，其中脑部发生并发症包括短暂性脑缺血发作、脑梗死和脑过度灌注综合征等；心血管发生并发症包括心肌梗死、心律失常等；颅内并发症包括神经损伤、局部血肿、假性动脉瘤等。

1．5预后情况术后1 a随访，记录患者治疗前及随访1、3、6、12个月的病死率；并采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评分[10]，分值范围0～42分，其评分越高说明神经受损越严重。

2 结果

2．12组治疗后颈内动脉内径及狭窄率比较研究组治疗后的颈动脉内径高于对照组，而颈动脉狭窄率则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组颈内动脉内径及狭窄率比较Table 2 Comparison of internalcarotid artery diameter andstenosis rate between two

表3 2组并发症比较 [n(%)]Table 3 Comparison of complications of two groups [n(%)]

2．22组并发症比较2组随访1 a过程中的脑部、心血管、颅内并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2．32组预后情况比较

2．3．1 2组病死率比较：研究组病死率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2．3．2 2组NIHSS评分比较：2组治疗前的NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而随访1、3、6、12个月后均明显下降，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组病死率比较 [n(%)]Table 3 Mortality comparison between two groups [n(%)]

表5 2组NIHSS评分比较 (分，Table 5 Comparison of NIHSS scores between two

3 讨论

颈动脉是脑部主要的供血血管之一，但易由于人体脂质代谢障碍而发生粥样硬化，从而导致颈动脉狭窄[11-12]。颈动脉狭窄患者由于脑部供血下降，出现头晕、记忆力下降、意识障碍、语言障碍、肢体麻木等症状，严重者会出现短暂性脑缺血发作以及卒中，危及患者的生命安全[13-15]。既往治疗方法为颈动脉内膜剥脱术，但存在术中出血量大、术后切口愈合不佳等缺陷[16-19]。

随着微创介入技术的快速发展，颈动脉支架血管成形术因其具有手术创伤小、术后恢复快等优点逐渐成为治疗颈动脉狭窄的首选方法[20-23]。本研究显示，研究组治疗后的颈动脉内径明显高于对照组，且颈动脉狭窄率明显低于对照组。这是由于颈动脉支架成形术中应用支架和球囊对患者的颈动脉进行扩张从而有效增加颈动脉内径，降低颈动脉狭窄率。随访1 a过程中2组并发症发生率比较差异无统计学意义。颈动脉支架成形术治疗患者出现的短暂性脑缺血发作和脑梗死是由于动脉粥样硬化斑块脱落以及球囊扩张等原因造成[24-27]；而应用颈动脉内膜剥脱术治疗患者出现的短暂性脑缺血发作和脑梗死由术中动脉斑块脱落、微血栓形成及阻断动脉后脑血流减低造成[28-29]；脑过度灌注综合征是由于患者术后颈动脉内径增加，其内部的血流量增加，超过代谢需求引起[30-31]。心血管方面出现的并发症心肌梗死和心律失常，其主要是由于患者动脉粥样硬化(全身性疾病)引起。

颈动脉支架成形术可明显提高，颈动脉狭窄患者的增加颈动脉内径，降低病死率和NIHSS评分，值得临床推广。