早孕期子宫瘢痕妊娠治疗的诊疗进展

谢常懿

【摘 要】早期子宮瘢痕妊娠是指受精卵着床于子宫瘢痕处的妊娠，仅限于≤12周。近年来剖宫产率不断增加，二胎政策开放后，剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）的发生率逐年上升，该病属于较为严重的围产期疾病，可导致孕妇孕期反复阴道流血、下腹痛以及孕中晚期子宫破裂及周围器官损伤等发生，部分患者需实施子宫切除术，这不仅会给患者机体造成巨大创伤，同时还会严重影响到患者的生育能力及心理健康，造成孕产妇一生难以弥补的伤害，因此对于此类疾病的患者应积极采取措施治疗，以尽量减少上述情况的发生。为了能够对CSP的发生、预测以及治疗进展进行了解，确保母体的平安，本次对子宫切口瘢痕妊娠的发生机制、预测及诊疗进展进行探讨。

【关键词】 早期子宫瘢痕妊娠;发生机制;预测;诊疗进展

文章编号：WHR201910156

[Abstract] Early uterine scar pregnancy refers to a pregnancy in which a fertilized egg is laid in a uterine scar and is limited to ≤ 12 weeks. And in recent years， the rate of cesarean section has continued to increase. After the two-child policy has been opened， the incidence of pregnancy in the uterine scar（CSP） after cesarean section has increased year by year. The disease is a more serious perinatal disease. It can lead to repeated vaginal bleeding， abdominal pain during pregnancy， rupture of the uterus in the middle and late stages of pregnancy， and damage to the surrounding organs. Some patients need to perform hysterectomy， which will not only cause great trauma to the patient's body. At the same time， it will also seriously affect the patient's fertility and mental health， causing irreparable damage to the mother's life， so patients with such diseases should actively take measures to treat so as to minimize the occurrence of the above. In order to understand the occurrence， prediction and treatment progress of CSP and ensure the safety of the mother， the mechanism， prediction and diagnosis and treatment of uterine incision scar pregnancy were discussed.

[Key words]Early uterine scar pregnancy; Occurrence mechanism; Projections; Medical progress

子宫瘢痕主要发生于剖宫产、子宫肌层病损切除或剔除、子宫穿孔或破裂修补术等妇产科手术之后，其中剖宫产术是瘢痕子宫产生的主要原因[1-3]，瘢痕子宫由于破坏了子宫原有的解剖完整性，再孕時发生胎盘植入、子宫破裂等的风险增加。子宫瘢痕部位妊娠以剖宫产术后再孕多见。CSP指既往有剖宫产手术史，此次妊娠的孕囊种植于子宫瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，CSP国外报道发生率为1∶2216～1∶1800[4]，北京协和医院的数据报道显示，其发生率为1∶1221，占所有异位妊娠的4.4%～6.1%[5]，甚至已超过宫颈妊娠的发生率[6]。CSP若能尽早诊断并及时处理，并发症的发生率可明显减低，成功保留生育能力;反之，若处理不当，延误诊断，继续妊娠后滋养细胞可浸润穿透子宫下段，甚至浸润到膀胱或直肠，则处理更棘手[7]。因此，本次主要对剖宫产子宫瘢痕妊娠的发病机制、预测及诊疗进展进行探讨，综述如下。

1 剖宫产子宫瘢痕妊娠的发生机制及临床分型

目前导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因未明，其发病机制不清楚，可能与子宫下段术后切口愈合不良、剖宫产损伤子宫内膜基底层、剖宫产损伤子宫壁肌层等有关。受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔隙着床于瘢痕组织中，由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕的形成和内膜损伤进一步加重。CSP分2种生长形式：内生型：孕囊种植于子宫瘢痕处，向子宫峡部或宫腔生长，有继续妊娠的可能，可逐渐长大甚至到活产，但可出现胎盘并植入;外生型：孕囊种植在瘢痕处，向腹腔内生长，有2种转归，分别为孕早期即出现子宫破裂呈高危状态;或胚胎停育，血HCG偏低，血流稀疏的低危状态。随着阴道B超和血HCG测定在临床中的广泛应用，CSP的诊断率和治疗成功率都得到了不同程度的提高[8]。CSP的超声声像图：宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断;彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速低阻信号;附件未探及包块，子宫直肠凹陷未见游离液性暗区。为方便临床实际操作，对CSP根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行CUSP分型[9]，但目前CUSP分型标准及意义仍需进一步研究及完善。Ⅰ及Ⅱ型相同点：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔;妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅰ型和Ⅱ型的区别在于妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度区分，Ⅰ型是妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3mm;Ⅱ型妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向外凸;宫腔及子宫颈管内空虚;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，甚或缺失，厚度≤3mm;CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）;其中CSP的Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现，即包块型，其声像图的特点为位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性，包块向膀胱方向隆起;包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失;CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。子宫瘢痕妊娠可导致孕期反复出血致贫血，甚至是孕期大出血的主要原因之一，尤其合并有胎盘植入，如不能得到及时、有效的处理，可引起难治性大出血，严重粘连时非常容易导致产科严重的大出血、凝血功能障碍、子宫切除困难、膀胱及直肠损伤，甚至导致孕产妇及胎儿死亡[10]，而该合并症的孕妇在剖宫产时常发生大出血，为挽救生命，常需行子宫切除，导致患者永久丧失生育能力，损害患者身心健康。

因此，如何减少及尽早发现子宫瘢痕妊娠，减少损伤，尽可能保留患者的生育力，是改善此类高危人群预后的关键。而发生CSP后，因其发病率低，目前国内外缺乏大样本研究及数据支持，所以依然难以对该疾病的发生机制进行详细的、准确的解释，以当前报道较多的信息来看，与子宫切口愈合缺陷或不良、剖宫产手术缝合方式的改变、感染致子宫纤维柔韧性变差、多次剖宫产手术史等有关;且目前治疗尚未有统一的指南，由于缺乏证据证明必须终止妊娠，因此，一旦确诊子宫切口妊娠的患者，在继续或终止妊娠的抉择上，国内很多学者存在很多不同观点，同时也提示子宫瘢痕妊娠的发病病因还需要进行更多的研究来实施探究。

2 子宫瘢痕妊娠的预测

早孕期剖宫产瘢痕妊娠，与通常的宫内早孕不全流产、先兆流产等临床表现上有很多相似点。由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，并且发病率较低，对本病认识不足可导致误诊，误诊为正常早孕、不全流产时，若行人工流产可能会导致术中大出血;若继续妊娠，可出现腹腔妊娠、大出血等，所以CSP早期明确诊断非常重要。当前，子宫瘢痕妊娠的诊断依据主要以其临床表现、实验室指标以及影像学结果相结合，特别是阴道B超及子宫MRI对早期识别和诊断CSP有助于选择后续适当的治疗方法，能较大限度地降低对患者可能造成的伤害，还有CT血管造影检查，但是上述方法无法对孕前是否发生瘢痕妊娠的预测功能提供重大参考价值，并且MRI及CT血管造影检查费用昂贵，故未能广泛应用。往后的研究希望除了能够结合其临床表现之外，还能充分地与影像学的研究方法相结合，尽可能早的对疾病进行确诊，并尽早给予适当的干预，以实现患者平安的目的。

3 子宫瘢痕妊娠的预防和治疗

子宫瘢痕妊娠一直是妇产科的棘手问题，由于胚胎或孕囊在前次子宫切口处植入，甚至穿透性植入，造成产前产后严重、快速地出血，在数分钟内即可达上千毫升，必要时需输血改善贫血，严重时危及患者的生命安全。当前国内在临床上对于治疗早期子宫瘢痕妊娠的治疗原则是：早诊断、早终止、早清除。早诊断是指对既往有剖宫产手术史的女性再孕时应尽早行阴道超声检查以排除CSP，一旦确诊为CSP应给出立即终止妊娠的医学建议，如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交代继续妊娠中可能出现的风险，如腹腔妊娠、前置胎盘、胎盘植入等所致的产时产后难治性大出血甚至子宫切除、危及生命等凶险结局，并做好密切随访及到有治疗该疾病资质的医院进一步产检。但是，对妊娠终止的方法，国内学者具有较多不同的说法和争议。

治疗方法分为期待、药物、手术或药物联合手术治疗等，根据患者年龄、孕周、病情、超声、血HCG、临床分型及对再生育的要求、当地医院的诊疗技术及经验等[11]，有以下治疗方案，但无论是哪种治疗方案，治疗前必须与患者充分沟通。

3.1 期待治疗

剖宫产瘢痕妊娠期待治疗方式有很多种，期待治疗就是妊娠组织自行吸收或/和排出，以避免子宫破裂和大出血的风险，但在期待治疗过程中可出现妊娠组织存活，进一步进展成胎盘植入或/和大出血，特别是中晚期，一旦形成植入到膀胱、直肠等组织，则可能会导致更加险恶的结局，故应尽量避免期待治疗。汪志辉等[12]报道的11例患者中有6例妊娠至孕晚期足月行剖宫产终止妊娠，其中3例37周分娩，余3例为早产;5例妊娠至孕中期则终止妊娠，其中4例为剖宫取胎，1例因大出血行次全子宫切除术;11例妊娠至中晚期均出现了胎盘植入，其中4例膀胱破裂，4例需切除子宫，5例入住重症监护室，10例需要输血，出血最多者达9000mL，最少800mL。

3.2 药物治疗

剖宫产瘢痕妊娠药物治疗包括局部或全身注射药物、子宫动脉栓塞等，局部注射药物可通过在超声引导下，予局部注射甲氨蝶呤（MTX）或氯化钾（KCl）等，不做任何手术。但是，非手术治疗，单一的药物治疗都会增加再次干预的风险，故尽量避免单一的药物治疗。美国的一篇回顾性的队列研究对妊娠12周内的23例CSP，12例进行手术治疗，余11例采用了非手术治疗，结果显示，非手术治疗方法中，接受妊娠囊内注射KCl及全身MTX联合手术的CSP没有1例需要再进一步补充治疗，而接受单一药物治疗的8例中有5例则需要进一步干预治疗。1例采用单一局部妊娠囊内再次注射药物KCl，发生了大出血，需要进一步干预。说明了非手术治疗的成功率在20%以下[13]。而子宫动脉栓塞术（Uterine arterial embolization，UAE）是近年发展起来的介入手术，术中因子宫动脉栓塞后，出血不多，但术中短时间患者暴露于一定剂量的X射线，虽然此操作的X线剂量对患者的安全性在临床上已得到充分的证实，但仍要引起术者的高度重视，术前与患者充分沟通，以避免可能出现的医源性损伤及潜在的医患纠纷。研究表明，子宫动脉栓塞术在早孕期子宫瘢痕妊娠中的临床应用，可减少人工流产手术时间、出血量，降低开腹手术次数等风险，不影响患者并发症。

3.3 手术治疗

剖宫产瘢痕妊娠手术治疗包括清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术等。清宫手术包括超声引导下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。超声引导下妊娠囊清除术联合局部注射MTX，因缺乏术中有效的血流阻断，致使患者术时、术后出血量很大，尤其是外生型子宫瘢痕妊娠，大都在1000mL以上，这就大大增加了因输血所致的过敏反应、发热、并发感染性疾病等的风险，并且疗程长，月经恢复慢、随访时间长，瘢痕处可有新的异常血管、动静脉瘘及假动脉瘤形成。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜或联合宫腔镜，也有报道可经阴道手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无再生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜方式手术。

3.4 子宫动脉栓塞术联合药物、手术治疗

米非司酮口服杀胚后行UAE联合MTX局部注射+清宫术，米非司酮可使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，UAE有效减少术中出血，进行UAE后，予局部注射甲氨蝶呤（MTX），在B超引导下行清宫术，术中因绒毛等组织坏死，子宫动脉栓塞后，子宫动脉血流减少致出血不多，使手术得以安全有序进行，避免了盲目清宫手术大量出血致贫血严重甚或需开腹行子宫瘢痕锲形切除术，增加开腹后可能出现的肠粘连及子宫瘢痕切口愈合不良等并发症，甚至切除子宫等，让手术得以安全有序进行，可以有效缩短患者的恢复时间，提高生活质量，显示了较好的安全性，减低患者的痛苦及避免可能需要的再次干预治疗。

4 小结

综上所述，CSP发生率虽低，但该疾病严重威胁着患者健康，甚至会危及患者生命，及早进行诊断和给予干预能够有效降低并发症发生，提高患者的生存机率和生活质量。虽然CSP的诊疗目前没有统一的说法，并且在治疗方案上也需要进一步完善，该疾病目前依然是妇产科界当中的一项重要课题。因此，如何减少术中、术后的大出血是抢救成功、改善患者预后的关键。子宫动脉栓塞是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物或/和手术治疗联合起来，更有效地处理CSP，但哪一个方法更好，目前尚缺乏很好的循证医学证据，故需要进一步深入研究及探讨。

参考文献

[1] 闫秀芬，马玉薇.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的临床治疗研究[J].中国医药指南，2015，13（23）：64.

[2] 陈洁.米非司酮联合甲氨蝶呤在子宫切口瘢痕妊娠中的应用效果[J].中国现代药物应用，2015，09（22）：153-154.

[3] 熊珏，李笑笑.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，36（08）.577-579.

[4] 金力.剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的利与弊[J].中国实用妇科与产科杂志2018，08：850-854.

[5] Jiao L Z，Zhao J，Wan X R，et al.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J].Chin Med Sci J，2008，23（04）：10-15.

[6] Wang Y， Niu Z，Tao L，et al. Early intervention for heterotopic caesarean scar pregnancy to preserve intrauterine pregnancy may improve outcomes：a retrospective cohort study[J].Reproductive BioMedicine Online，2020，16（03）：121-124

[7] 張翠娟.介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠（内生型）20例临床分析[J].中国医药指南，2012，10（16）：36-37.

[8] 娄红霞，张艳.甲氨蝶呤不同途径给药联合米非司酮治疗剖宫产后子宫切口妊娠的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，05（08）：62-63.

[9] 金力，陈蔚琳，周应芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（08）：568-572.

[10]郭红霞.凶险型前置胎盘的治疗进展[J].现代妇产科进展，2013，22（01）：63-65.

[11]徐丛剑，华克勤.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018，02（04）：132

[12]汪志辉，周冬梅，李剑琦，等，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠干预治疗与期待治疗效果分析[J]，中国实用妇科与产科杂志，2019，35（02）：210-213.

[13]Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（06）：456-461.