镇静镇痛集束护理对ICU病人谵妄影响的Meta分析

谵妄是以急性器官功能障碍为表现形式，倾向于1 d内波动性迅速发展的意识和认知紊乱。重症监护病房(ICU)病人发生谵妄的概率接近80%，机械通气病人中有60%～80%会发生谵妄[1]，非机械通气病人中也有20%～50%会发生谵妄。有研究表明，谵妄是导致ICU病人认知功能损害和死亡的独立预测因素[2]。有研究显示，谵妄会增加ICU病人的病死率，延长病人的住院时间[3]。镇静镇痛集束护理包括每日镇静中唤醒、关注唤醒期间呼吸情况、合理选择应用镇静镇痛药物、谵妄管理监测、早期运动和锻炼等内容，对谵妄的预防具有积极作用[4]。Balas等[5]对296例19岁以上的ICU病人进行集束化镇静镇痛，进一步证实了其对控制谵妄及改善预后具有良好效果。目前，国内外对于镇静镇痛技术护理预防ICU谵妄并不是很多，李苗苗等[6]对ICU谵妄和获得性衰弱2个疾病进行的综述，并不是专一地对ICU谵妄和集束化策略进行的综述。蒋雅琼等[7]研究包含了镇静镇痛护理措施，不是针对集束化护理，缺乏专一性。姜文静等[8]研究的对象也是ICU机械通气病人。本研究旨在探究镇静镇痛集束化护理干预对ICU病人谵妄的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

由2名研究人员应用计算机检索PubMed、ProQuest、中国知网(CNKI)、万方(WanFang database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中外数据库(VIP)。检索2010年1月1日至2019年10月1日公开发表的中英文随机对照试验。

1.1.1 中文检索式

中文检索词为：“ICU或重症监护室/镇静/镇痛/集束化干预或集束干预或ABCDE或ABCDEF/谵妄或ICU谵妄或ICU获得性谵妄”，采用主题词与自由词结合的方式检索；以中国知网为例，中文检索式如下：

#1 ICU OR 重症医学

#2 集束化干预OR集束干预OR ABCDE OR ABCDEF

#3 镇静

#4 镇痛

#5 谵妄OR ICU谵妄OR ICU获得性谵妄

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.1.2 英文检索式

英文检索词为：(ABCDE bundle OR bundle of ABCDE OR ABCDEF bundle OR bundle of ABCDEF OR awakening OR breathing coordination OR delirium monitoring management OR early exercise mobility OR family engagement and empowerment)AND (intensive care unit OR critical illness OR critical care OR intensivecare)AND (sedation)AND (analgesia)AND (delirium OR subacute delirium OR delirium subacute OR deliriums subacute OR subacute deliriums OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium OR mixed origin deliriums)。以PubMed数据库为例，英文检索式如下：

#1 ABCDE bundle OR bundle of ABCDE OR ABCDEF bundle OR bundle of ABCDEF OR awakening OR breathing coordination OR delirium monitoring management OR early exercise mobility OR family engagement and empowerment

#2 intensive care unit OR critical illness OR critical care OR intensive care

#3 sedation

#4 analgesia

#5 delirium OR subacute delirium OR delirium subacute OR deliriums subacute OR subacute deliriums OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium OR mixed origin deliriums

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：年龄>18岁；临床资料完整；入住ICU>24 h；意识清楚；获得病人及其家属的知情同意，签署知情同意书。②干预措施：对照组给予常规镇静镇痛护理；干预组给予镇静镇痛集束化护理。③结局指标：谵妄发生情况；机械通气时间；ICU治疗时间；总住院时间；病人生存率。

1.2.2 排除标准

①合并有痴呆或严重精神病；②合并有其他的感染性疾病；③血流动力学不稳定；④中途更改其他治疗方案或转院。

1.3 文献筛选、资料提取

采用NoteExpress软件对文献进行管理，文献检索及纳入过程由2名研究者共同完成，分歧通过讨论取得一致，如仍有异议，请第3名研究者进行评议，做出决策。制订资料提取表提取文献内容，包括：文献基本信息、研究对象特征、干预措施、对照措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者按照2011年Cochrane手册质量标准进行评价，评价内容包括：随机序列的产生；分配隐藏；对研究对象及干预实施者采取盲法；对结果测评者盲法；是否有失访或中途退出；选择性报告；其他方面的偏倚。每项以低风险、不清楚、高风险进行评价。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能性最小者为高质量文献；部分满足上述质量标准、发生偏倚性可能中度者为中等质量文献；完全不满足上述质量标准、发生偏倚可能性高者为低质量文献[9]。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对研究资料进行异质性检验，如果P>0.1，I2≤50%，异质性可接受，使用固定效应模型计算合并量；如果P≤0.1，I2>50%，异质性较大，则选择随机效应模型计算合并量，如果无法判断异质性来源，则采用描述性分析。二分类变量用比值比(OR)作为效应量指标，连续变量用标准化均方差(SMD)做效应指标。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到相关文献1088篇，发表时间为2010年1月1日—2019年10月1日。去除重复的文献后，获得853篇。阅读文献题目和摘要，排除与主题无关、Meta分析、综述、专家意见的文献616篇后，获得237篇。进一步阅读全文，排除干预措施不明确、无结局指标和结局指标不符的文献226篇，最终纳入11篇文献[10-20],涉及1 485例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 谵妄发生率

11篇文献[10-20]报道了谵妄发生率。异质性检验结果，P=0.84，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，镇静镇痛集束化护理可以降低ICU病人谵妄的发生，差异有统计学意义[OR=0.41，95%CI(0.33，0.52)，P<0.000 01]，见图2。

图2两组ICU病人谵妄发生率比较的Meta分析

2.4.2 ICU住院时间

8篇文献[10-12，16-20]报道了ICU住院时间。异质性检验结果，P=0.12，I2=39%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，镇静镇痛集束化护理可以缩短病人ICU住院时间，差异有统计学意义[MD=-2.81，95%CI(-2.99，-2.64)，P<0.000 01]，见图3。

图3两组病人ICU住院时间比较的Meta分析

2.4.3 机械通气时间

7篇文献[10-12，16-17,19-20]报道了ICU病人机械通气时间。异质性检验结果，P=0.16，I2=35%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，镇静镇痛集束化护理可以缩短病人机械通气时间，差异有统计学意义[MD=-2.13，95%CI(-2.29，-1.96)，P<0.000 01]，见图4。

图4两组ICU病人机械通气时间比较的Meta分析

2.4.4 病人总住院时间

4篇文献[10，12,17，20]报道了病人总住院时间。异质性检验结果，P=0.12，I2=49%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，镇静镇痛集束化护理可以缩短病人总住院时间，差异有统计学意义[MD=-2.96，95%CI(-3.29，-2.62)，P<0.000 01]，见图5。

图5两组病人总住院时间比较的Meta分析

2.4.5 ICU病人28 d生存率

6篇文献[10-13，17-18]报道了ICU病人28 d生存率。异质性检验结果，P=0.78，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，镇静镇痛集束化护理可以提高ICU病人28 d生存率，差异有统计学意义[OR=2.17，95%CI(1.55，3.05)，P<0.000 01]，见图6。

图6两组ICU病人28d生存率比较的Meta分析

2.5 漏斗图

采用谵妄发生率这一结局指标绘制漏斗图，详见图7。

图7纳入研究发表偏倚风险评估

3 讨论

3.1 镇静对ICU病人的影响

有研究表明使用镇静药是ICU病人发生谵妄的危险因素之一[21]，镇静可能会延长病人的住院时间，并影响发病率和死亡率[22]，过度镇静与病人的不良预后有关[23]，还可能会增加发生谵妄的可能性[24]。另有研究表明，早期深度镇静与需要机械通气的ICU病人的死亡率独立相关[25]，而促进轻度镇静的策略可以改善不良后果[26]，较少的镇静也有助于早期活动，并可能降低谵妄[27]。危重病人大多需要机械通气，通常会出现疼痛、躁动、焦虑和谵妄等[28]，所以，ICU病人需要低水平的镇静[29]。

3.2 ICU病人谵妄的预防

谵妄与很多不良后果有关，但除了优化镇静实践外，没有其他干预措施可以降低谵妄患病率。ICU谵妄是一种急性的精神错乱，经常会导致病人坠床，增加意外拔管的风险，甚至会导致病人预后的认知功能受到损伤等一系列危险[30]，然而，ICU中的病人经常不能诊断谵妄[31]，而且实际工作中很难通过一种措施来预防。而预防ICU病人发生谵妄的措施中最重要的就是通过管理疼痛来预防谵妄的发生。

3.3 镇静镇痛集束化护理策略

镇静镇痛集束化护理是当前临床护理中比较新型的一种护理理念，最早是由美国健康促进研究会提出，是美国范德比尔特大学Ely教授及其团队的研究成果，是将经过循证的综合干预措施应用于ICU病人，以提高病人的治疗、护理质量，改善临床结局[32]。其对于ICU病人镇静镇痛期间的有效管理具有积极的意义，主要是将循证医学作为护理的切入点，并结合当前最为有效、合理的护理管理方法对病人进行有针对性的护理，科学性较强。过去20年中，ICU镇静管理的方式发生了转变[33]。集束化护理的镇静镇痛比较程序化，对于病人生命基本体征和不良反应的监测及及时处理比较到位。镇静镇痛集束化护理主要包括5个措施：成立集束化的管理小组；采用合适且适量的镇静镇痛药物；每日唤醒与呼吸同步；对谵妄的监测管理；早期的活动与锻炼。

3.4 镇静镇痛集束化护理对ICU病人谵妄的影响

国内外有不少研究都强调了镇静镇痛集束化护理在ICU病房中应用的作用，王有连等[12]的研究中，试验组病人的谵妄发生率、ICU治疗时间和总住院时间均低于对照组，意味着集束化护理对病人的神经恢复功能有促进作用。Balas等[5]在1项前瞻性队列研究中报告，在成人ICU病房实施镇静镇痛集束化护理后，谵妄的患病率和持续时间较低。Bounds等[34]的研究也表明镇静镇痛集束化护理在预防ICU病人谵妄方面是有效的。

3.5 镇静镇痛集束化护理面临的挑战

目前,将循证策略纳入日常实践对ICU团队来说仍然具有挑战性[35]，集束的实施需要建立临床治疗团队之间的合作，通过结构化、标准化的治疗、护理，减少ICU获得性谵妄发生的危险[28]。有研究表明，ICU护士对于镇静镇痛集束化护理策略行为的现状与有关循证指南还是有一定差距的[36]，所以，未来还需要进一步探索及明确其意义，同时建立符合我国ICU 的相关管理制度、技术规范来发挥其更大的效益。

3.6 本研究的局限性

本研究检索的都是公开发表的中英文文献，可能存在着纳入不全带来的发表偏倚，而且纳入研究的样本量也是有限的，这可能会造成合并结果的信度下降。纳入研究中护士对镇静镇痛集束化护理策略的行为可能会对本研究结果产生影响。在今后的研究中，需要对护士镇静镇痛集束化护理策略的行为进一步探究并优化，以达到更好的临床效果。对于文献中的对照组和试验组，虽然都描述了基线的一致性，但是存在具体的集束化护理措施应用时间不同的问题，虽然在功能上保证了试验组能够进行镇静镇痛集束化护理，但是有可能模糊镇静镇痛集束化护理对ICU病人谵妄的影响效果，提示未来要加强对比研究，确定效果最优的集束化护理措施应用时间，并规范化应用。

4 小结

本研究经Meta分析得出：镇静镇痛集束护理对ICU谵妄的预防具有积极作用，能够缩短病人的ICU住院时间、机械通气病人的机械通气时间和病人的总住院时间，提高病人的生存率。考虑到本研究存在的局限性，今后还需开展更多大样本、多中心、结局指标更全面的临床实证研究，就镇静镇痛集束化护理对ICU病人谵妄的预防效果加以全面论证提供循证依据。