CAD/CAM氧化锆无饰瓷全冠与铸造纯钛冠的后牙修复效果评价*

王雪松后军韩晓兰薛浩伟林苇

全冠修复是大面积牙体缺损的常规治疗方法。解剖形态恢复不良、边缘适合性差、邻接关系恢复不良等会直接影响全冠修复效果，例如邻接关系恢复不良造成的食物嵌塞会导致邻面龋、牙龈退缩等多种牙体及牙周疾病[1]。近年来，随着口腔数字化技术的飞速发展，计算机辅助设计与制作（CAD/CAM）因具有舒适、高效、精确度高等优点被广泛应用于口腔修复领域，但有关CAD/CAM制作的氧化锆全瓷冠与传统的失蜡法铸造纯钛冠在临床修复效果方面的差异报道较少。因此，本研究旨在对比评价CAD/CAM制作的无饰瓷氧化锆全冠与铸造纯钛冠在后牙冠修复的临床修复效果，以期为临床提供参考。

资料与方法

1 患者的选择与分组

选择2018年10月~2019年10月在安徽医科大学第一附属医院口腔科完成的98例患者的104颗（男性54例，女性50例）后牙单冠修复体作为研究对象。患者年龄20~61岁，平均34.2岁。由患者选择修复材料种类分为观察组和对照组，观察组运用Sirona CEREC/inlab MC XL（登士柏-西诺德，德国）数字化制作无饰瓷氧化锆全冠修复体（52例），对照组采用传统的纯钛铸造全冠（52例）完成治疗。临床操作由同一名医师完成。

纳入标准：①患者全口牙列无严重排列异常，咬合关系无严重异常；②患牙不松动，全口牙无严重牙周病变；③患牙因邻面龋坏引发牙髓炎症、经过完善的根管治疗和必要的牙周处理；④患牙近中和（或）远中有邻牙者；⑤患者无颞下颌关节运动异常；⑥患者知情同意，依从性良好。

排除标准：①无法耐受全冠修复的患者；②全牙列无邻面接触关系者；③患者依从性差者；④患牙邻面充填物达龈下3mm以上者；⑤邻牙邻面有充填物者；⑥患牙远中邻牙为位置异常智齿者；⑦患牙近远中为种植或冠修复者。

2 材料与设备

3D比色板（VITA公司，德国）、金刚砂车针（MANI公司，日本）、印模材料（3M公司，美国）、暂时冠材料（3M公司，美国）、数字化扫描设计与切削系统（Sirona CEREC/inlab MC XL，登士柏-西诺德，德国）、氧化锆瓷块（爱尔创公司，中国）、晶化烧结炉（VICCE K8，中国）、钛锭（山西西京医疗设备有限公司，中国）、SL315-Ⅱ型铸造机（河南圣邦精密电子有限公司，中国）。

3 治疗方法

3.1 将符合纳入标准的患者依据其选择的修复材料不同分为观察组和对照组，向患者介绍这个诊疗流程及治疗过程中的注意事项、做到知情同意后，由本科室同一名有经验的修复科医师进行牙体预备。

3.2 按照全冠修复体制备标准[2]，将患牙牙合面、颊（舌）面及邻面采用高速涡轮手机进行牙体预备，最后用黄标车针进行预备体抛光，预备体光滑圆顿、连续无倒凹，调改突度过大的邻牙及对颌牙尖。

3.3 印模制取与接触区设计

采用硅橡胶印模材（两次制取法）制取印模，完成临时冠的制作，灌注超硬石膏。待超硬石膏结固后，分析患者牙列邻接关系特点，结合X线影像资料，在模型上邻牙邻面标记接触区的位置及范围，再将模型转运至技术中心，技师将模型修整后由同一名有经验的技师完成塑料胶板代型制作。观察组将石膏模型转化为数字化模型，通过CEREC软件完成修复体设计，技师按照临床医师的要求将完成设计的数字化修复体发送到切削单元完成氧化锆坯体切削，对坯体晶化处理后上釉完成制作;对照组模型通过传统的失蜡铸造方法，先完成蜡型堆塑后，安放铸道后包埋，采用脱模铸造技术完成纯钛全冠制作。

4 修复体试戴和临床疗效评价

将两组完成的修复体分别进行临床试戴，记录戴牙过程中解剖形态、边缘适合性、接触区位置、邻接关系力度的修复效果。根据美国公共健康协会（USPHS）标准[3]和Barnes评价标准[4，5]，结合本研究实际情况，制定研究评价指标（见表1），在模型上检查修复体的解剖外形有无偏差，用探针检查修复体口内边缘适合性，用40μm厚咬合纸检查修复体与邻牙的接触区位置，再用牙线检查修复体与邻牙的接触力度，评级分A、B和C三个级别，其中A级、B级视为邻接关系恢复合格，C级结果视为邻接关系恢复不合格（见表1）。统计两组修复体临床修复效果的合格率。

表1改良的USPHS和Barnes修复体评价标准

5 统计分析

使用SPSS 21.0软件进行统计分析。对两组修复体的解剖形态、边缘适合性、接触区位置、邻接关系力度恢复效果采用卡方检验进行分析，检验水准α为0.05。

结果

两组修复体临床恢复效果评价结果见表2。52例观察组修复体的解剖形态、边缘适合性、接触区位置、邻接关系力度合格率分别为100%、98.08%、100%、100%，52例对照组修复体对应的合格率分别为100%、96.15%、98.08%、88.46%。统计结果显示，观察组修复体解剖形态、边缘适合性、邻面接触区位置合格率与对照组修复体无统计学差异（P>0.05），观察组修复体邻接关系力度合格率显著高于对照组修复体（P=0.027）。

表2两组修复体的临床修复效果评价（例，%）

讨论

全冠修复后邻接关系的恢复一直以来是修复学领域的治疗难点，临床上大量的病例往往因全冠修复后邻接关系恢复不良后出现食物嵌塞，进而导致患牙牙周破坏及邻牙发生龋损，直接导致医患纠纷的发生[6，7]。随着年龄的增长，牙体咬合面发生磨耗的同时，两牙间邻面因动度的不同，其接触区同样发生磨耗。陈梦琪等[8]通过临床回顾研究发现固定修复时稍紧的邻接关系能降低食物嵌塞的发生。全冠的邻面接触区位置合理、大小合适、形态理想，与邻牙接触有一定的力度是维持整个牙列稳定、防止食物嵌塞，维护牙周组织健康的基础[9]。

钛金属生物相容性好、化学稳定性强，硬度介于牙釉质和牙本质之间，可有效降低对天然牙的磨耗[10]。纯钛金属冠对修复空间的要求低于全瓷冠，在后牙咬合较紧的的修复病例中拥有其独特优势。但铸造纯钛冠制作工艺复杂，需在石膏模型上完成蜡型堆塑后再铸造完成修复体，难以精确控制全冠与邻牙的接触关系，出现邻接松时难以弥补，只能通过激光加焊接或者返工重做。针对该类问题，李可冰等[11]研究使用正畸分牙圈扩大邻间隙再运用树脂粘结技术恢复邻接关系，取得良好效果，但分牙对牙周组织的影响及树脂的修复寿命等存在不确定性。Marco等研究结果显示硅橡胶印模材在4~40℃的储存温度下其形变量能达到1~18μm[12]，灌注石膏模型的表面润湿性、蜡型的制作、包埋料的配比、及压铸过程等都有可能产生误差[13]。此外，患者在临时冠试戴期间行邻牙的邻面树脂充填术，都会影响本实验中修复体的临床修复效果。

口腔CAD/CAM技术的引入，根据患者自身特点确定不同的设计参数[14]，并对预烧瓷块的收缩率进行精确地预计和补偿，技师还可以参考患者影像学资料结合邻牙接触区范围对修复体的邻面形态进行个性化设计[15，16]，进而提高修复体的制作精度。在口腔数字化技术的推动下，通过医技交流，综合考虑基牙解剖形态、牙周情况、咬合面边缘嵴位置、排溢沟的设计等，可以更精准地重建冠修复后的邻接关系[17]。氧化锆全瓷冠因优良的美学特性、力学性能及安全性在数字化治疗牙体缺损病例中有广泛的适应证[18，19]。NG等[13]的研究显示，运用CAD/CAM切削的全瓷冠的垂直向间隙为(48±25)μm，传统失蜡法铸造冠垂直向间隙为(74±47)μm，因此得出CAD/CAM全瓷冠的边缘适合性优于传统失蜡法铸造冠修复体的结论。Bakitian等[20]通过体外研究证实氧化锆全冠在邻接恢复不良的情况下可以通过后期的饰瓷追加，弥补制作过程的不足，呈现完美的邻接关系。本研究结果显示，观察组在修复体邻面接触关系力度合格率高于对照组修复体（P＜0.05），也证明了数字化修复技术在改善邻接关系上的优势。

本实验中，两种修复体均能取得良好的临床修复效果，相较于传统的纯钛铸造冠，后牙牙体缺损行数字化制作的氧化锆全冠修复更能有效地恢复患牙与邻牙的邻接关系。但口腔治疗中影响修复体邻接关系的因素众多、患者个体饮食习惯差异巨大，本实验仅针对有限病例戴牙时的邻接关系恢复情况进行检查，故两种修复体能否长期有效避免食物嵌塞问题仍有待临床的进一步研究。