高龄非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗探讨

卓 蕊, 李结华

(安徽医科大学第一附属医院 干部心内科, 安徽 合肥, 230032)

心房颤动(简称房颤)是心内科常见的持续性心律失常疾病，也是临床常见的心血管疾病，好发于老年患者。与较年轻人群(51～60岁)比较, 71～80岁老年人群的发病率增加5倍, 80岁以上人群的发病率增加6倍[1]。2019年美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)联合发布了新版房颤管理指南，为临床提供了治疗依据与规范。华法林是临床上常用且有效的传统抗凝药，但患者使用过程中有一定的出血风险，需长期监测国际标准化比率(INR)。利伐沙班是一种新型抗凝药物，无需INR监测，较传统药物阿司匹林抗栓效果好。本研究观察不同抗凝药物对60例非瓣膜性房颤患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年1月本院老年心内科及心血管内科住院的60例房颤患者为研究对象。老年组32例，男18例，女14例; 年龄60～80岁，平均年龄(73.22±5.75)岁。高龄组28例，均为81岁及以上高龄房颤患者，其中男15例，女13例; 平均年龄(85.86±3.31)岁。2组均根据患者情况选择华法林或利伐沙班药物进行抗凝治疗。本研究所有患者均经心脏彩超、心电图及体格检查确诊为非瓣膜性房颤。2组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 确诊为非瓣膜性房颤的患者; ② 男性房颤抗栓评分系统(CHA2DS2-VASc)评分≥2分，女性CHA2DS2-VASc评分≥3分; ③ 年龄≥60岁。排除标准: ① 瓣膜性心房颤动者; ② 药物过敏者; ③ 年龄小于60岁者; ④ 一般资料不齐全者。

1.2 方法

高龄组与老年组患者入院后均接受血常规、尿常规、粪便常规及隐血、凝血7项及肝、肾功能检查，伴有脑卒中病史者应完善头颅CT检查。2组患者均接受常规治疗，主要包括血糖及血压控制、纠正心律失常及预防心力衰竭等。在常规治疗基础上，高龄组和老年组均予以华法林口服(上海信宜药厂有限公司，国药准字H31022123, 规格2.5mg×60片)抗凝治疗，每日1次，根据INR的变化调整口服剂量(INR值控制在2.0～3.0); 利伐沙班口服(Bayer Pharma AG, 国药准字H20140132, 规格10mg×5片)抗凝治疗，每日1次，每次10mg。口服华法林的患者前3个月每月监测1次INR值，之后每3个月监测1次INR值，并根据INR值调整华法林用量，使INR值维持在2.0～3.0。所有患者均随访12个月。

1.3 观察指标

比较2组患者脑血管意外事件、外周血管栓塞事件、不良事件发生率。① 脑血管意外事件包括脑出血、脑栓塞等; ② 外周血管栓塞事件包括肺栓塞及下肢动静脉栓塞等事件; ③ 不良反应事件主要包括消化不良及皮肤黏膜出血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计和分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

2组患者性别、糖尿病、高血压、CHA2DS2-VASc评分、出血风险评分系统(HAS-BLED)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

2.2 脑出血及脑栓塞事件发生率比较

2组脑出血及脑栓塞事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 高龄组使用华法林及利伐沙班患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者脑血管意外事件发生情况比较[n(%)]

2.3 2组患者外周血管栓塞事件发生率比较

高龄组使用华法林抗栓治疗的患者中有1例发生下肢动静脉栓塞，老年组未出现下肢动静脉栓塞，且2组均未出现肺栓塞患者。2组外周血管栓塞事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者不良反应事件总发生率比较

2组患者不良反应事件总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应事件发生情况比较[n(%)]

2.5 脑血管意外事件的危险因素分析

将是否发生脑血管意外事件为因变量，以年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED 评分为自变量，进行Logistic二元回归分析。结果表明，年龄高(r=0.221,P=0.038)为脑血管意外事件发生的危险因素。

3 讨 论

非瓣膜性房颤是较为常见的心律失常疾病，是脑卒中发生的独立危险因素，且危险系数比非房颤患者高出5倍以上。老年房颤患者对抗凝药物知晓率较低，医生对抗凝治疗有认知误区，认为其出血风险大。此外，基层医院对于 INR 值的监测体系不健全，且会使用抗血小板药物替代抗凝治疗。研究[2-3]表明，有效抗凝治疗可降低血栓栓塞率、脑卒中发生率及全因病死率。因此，应合理选择抗凝药物和加大治疗的普及力度。

华法林是传统抗凝药物，在体内可以拮抗维生素K，抑制维生素K参与的凝血因子在肝脏合成，进而起到抗凝作用。但由于华法林抗凝安全治疗窗口较窄，需频繁监测INR 值，出血事件发生率较高[4], 且易受到多种药物及食物的影响，患者依从性较差，在临床使用中有一定的局限性。利伐沙班是新型口服抗凝药物(NOAC)的一种，对Xa因子游离与结合具有抑制作用，从而抑制新生血栓的形成，阻断凝血酶生成的级联放大反应，达到抗凝效果[5]。相关研究[6]表明，在非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗中，利伐沙班与传统抗凝药华法林相比，治疗效果相当，但可有效减少出血及栓塞事件的发生[7], 且无需频繁监测INR[8], 具有安全、可靠的特点。研究[9]指出，华法林及NOAC预防栓塞事件效果较阿司匹林显著，但若老年房颤患者合并中重度肾功能不全，那么华法林能降低栓塞及出血风险。2019年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布GARFIELD-AF研究[10]结果显示，房颤患者并发任意一种出血疾病，包括国际血栓形成与止血学会(ISTH)指南认定的大出血、临床有关非严重出血以及小出血，均与患者病死率升高密切相关。与使用华法林患者比较，接受NOAC抗凝治疗可显著降低患者大出血事件的发生率，提高生存率，可知NOAC在临床使用中安全性较高。

本研究结果显示，高龄组与老年组患者的脑血管意外事件发生率无显著差异(P>0.05), 但高龄组使用华法林及利伐沙班抗凝的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者外周血管栓塞事件发生率及不良反应事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，高龄老年房颤患者与中老年房颤患者接受抗凝治疗后，脑血管意外事件、消化不良及皮肤黏膜出血事件发生率无显著差异，但高龄老年房颤患者接受利伐沙班治疗的脑血管意外发生率降低，安全性较高。